VDICSS Intake Form VDICSS Client Intake Form Your Personal DetailsPrénom(Nécessaire)Middle NameNom de famillePreferred/Other NameDate de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Marital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufInconnuGenre(Nécessaire)FemelleMâleInconnuNon binaireLevel of EducationNo SchoolingPrimary EducationHigh School or LowerPre-university/Post SecondaryCertificate/Diploma/ApprenticeshipBachelor DegreeMaster DegreePh.D.Email Address(Nécessaire) Phone Number(Nécessaire)Téléphone secondairePreferred Language(Nécessaire)AnglaisFrançaisafrikaansalbanaisAmhariquearabearménienbengaliBisayabirmanCantonaiscatalanCebuanoChinoisChinese - SimplifiedChinese - Traditionalle créolecroatetchèquedanoisNéerlandaisFarsi (persan)PhilippinAllemandgujaratiHiligaynonhindihongroisIlicanIlocanoindonésienitalienItsekiriJaponaisKarenkinyarwandacoréenmalgacheMalayalammandarinMarathiMizoNépalaisAutres langues du Moyen-OrientpachtoupolonaisPortugaisPendjabiroumainrusseserbeShonaCingalaisslovènesomaliEspagnolSwahiliTagalogTamilTélougouthaïlandaisTigrignaturcukrainienOurdouvietnamienYoroubaAcholiAdaAffarafghanAliasAkanAklanonAkraLangue des signes américaine (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBamileke / GhomalaBansoBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembéBéniBéninberbèreBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgareBurji / Bembala / Bambala / DaashiPusanBusangoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaÉdoÉfikEsanestonienÉwéCrocFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienGrebo/KrumengrecGuerzéHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHindouHokkinIbibioIboislandaisIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraïJavanaisJingpoJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganCachemireKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienLarilettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalaisMaligoMalinkémaltaisMandeMandingueMassalitMashiMendéMinamoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNgiemboonNgombanorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienSabirPlautdietschPoularRohingyasRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukLangage des signesSindhislovaqueSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunPoursuivreSukumaSwazaïsuédoisSuisse allemandTaichewTamasheqTaritatarTatshanaisTemnéTeochewTibétainTichiewTigreTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaTwiOudoukUhroboOuigrigmeUmbunduUnamaInconnuOuïghourOuzbekVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishZandéZshilubaZougandazoulouOther Spoken Languages (if applicable)AnglaisFrançaisafrikaansalbanaisAmhariquearabearménienbengaliBisayabirmanCantonaiscatalanCebuanoChinoisChinese - SimplifiedChinese - Traditionalle créolecroatetchèquedanoisNéerlandaisFarsi (persan)PhilippinAllemandgujaratiHiligaynonhindihongroisIlicanIlocanoindonésienitalienItsekiriJaponaisKarenkinyarwandacoréenmalgacheMalayalammandarinMarathiMizoNépalaisAutres langues du Moyen-OrientpachtoupolonaisPortugaisPendjabiroumainrusseserbeShonaCingalaisslovènesomaliEspagnolSwahiliTagalogTamilTélougouthaïlandaisTigrignaturcukrainienOurdouvietnamienYoroubaAcholiAdaAffarafghanAliasAkanAklanonAkraLangue des signes américaine (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBamileke / GhomalaBansoBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembéBéniBéninberbèreBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgareBurji / Bembala / Bambala / DaashiPusanBusangoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaÉdoÉfikEsanestonienÉwéCrocFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienGrebo/KrumengrecGuerzéHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHindouHokkinIbibioIboislandaisIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraïJavanaisJingpoJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganCachemireKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienLarilettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalaisMaligoMalinkémaltaisMandeMandingueMassalitMashiMendéMinamoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNgiemboonNgombanorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienSabirPlautdietschPoularRohingyasRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukLangage des signesSindhislovaqueSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunPoursuivreSukumaSwazaïsuédoisSuisse allemandTaichewTamasheqTaritatarTatshanaisTemnéTeochewTibétainTichiewTigreTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaTwiOudoukUhroboOuigrigmeUmbunduUnamaInconnuOuïghourOuzbekVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishZandéZshilubaZougandazoulouCurrent Residential AddressAdresse(Nécessaire)Apt/Unit #CityVernonArmstrongBurnabyCherryvilleLe courant froidCranbrookEdgewoodEnderbyMalouinesGrandes FourchesGrindrodKelownaPays des LacsLumbyNelsonOsoyoosPays des PêchesPentictonPrince GeorgeRevelstokeBras de saumonSicameuxSilvertonSurreyVancouverKelowna-OuestWestbankWestwoldProvince(Nécessaire)Colombie britanniqueCode Postal(Nécessaire)Immigration Related InformationStatus in Canada(Nécessaire)Résident permanentPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayProvincial Nominee Awaiting PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorVisa de visiteur - Visa de résident temporaireTemporary residentDemandeur du statut de réfugié (RC)Canadian Citizen - By BirthCitoyen canadien naturaliséAsylum SeekerRNIPAutreUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Nécessaire)UCI/IUC (Unique Client Identifier)Country of OriginAfghanistanAlbanieAurignyAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBotswanaBrésilÎles Vierges britanniquesBrunéiBulgarieBurkina FasoMyanmar (anciennement Birmanie)BurundiCamerounCanadales îles CanariesCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChine (RPC)ColombieComoresRépublique démocratique du CongoCongo (République du Congo)Costa RicaCroatieCubaChypreTchéquie (République tchèque)DanemarkDjiboutiRépublique dominicaineÉquateurEgypteLe SalvadorAngleterreGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieAllemagneFidjiFinlandeLe P. PolynésieFranceGuyane FrançaiseGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-bissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeIsraëlItalieCôte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)JamaïqueJaponJordanKazakhstanKenyaÎles KerguelenKirghizistanKiribatiCorée du NordCOREE DU SUDKosovoKoweitLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMauritanieMauriceMexiqueMoldavieMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaIrlande du NordNorvègePakistanPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeÉcosseSénégalSerbieles SeychellesSierra LeoneSingapourLes îles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte LucieSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesApatrideSoudanSurinamEswatini (anciennement Swaziland)SuèdeSuisseSyrieTadjikistanTanzanieThaïlandeTibetAllerTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluÎles Vierges américainesles états-unis d'AmériqueOugandaUkraineEmirats Arabes UnisUruguayOuzbékistanVanuatuSaint-Siège (Cité du Vatican)VenezuelaViêt NamPays de GallesSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabweOmanSoudan, SudRoyaume-UniSlovénieSlovaquie (République slovaque)Taïwan (ROC)CambodgeDominiqueTimor oriental (Timor-Leste)MicronésieMonténégroPalaosDate of Arrival JJ barre oblique MM barre oblique AAAA How Did You Hear About UsNot ReferredCommunity centre / libraryEmployer / co-workerEthnic or religious organizationFamily / friendsCanadian government agencyGovernment publication / brochure / websiteImmigration consultant / lawyerInternal to my organizationNon-governmental newspaper / media / publication / brochure / Web siteIn-Canada orientation sessionOverseas orientation session (e.g. CIIP)Other settlement service providerSchoolRecruitment via Destination Canada and Canadian embassiesRecruitment via website and social mediaWalk-inEmergency Contact InformationFull Name(Nécessaire)Phone Number(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) ServicesWhich type of services are you interested in:(Nécessaire)Settlement ServicesSchool Related Services (SWIS)EmploymentLanguage SkillsCommunity EventsWould you require childcare services when accessing services at VDICSS? 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Oui Non How many members would you like to add?(Nécessaire)123456Member 1Prénom(Nécessaire)Nom de familleDate de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Status in Canada(Nécessaire)Résident permanentPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayProvincial Nominee Awaiting PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorVisa de visiteur - Visa de résident temporaireTemporary residentDemandeur du statut de réfugié (RC)Canadian Citizen - By BirthCitoyen canadien naturaliséAsylum SeekerRNIPAutreGenre(Nécessaire)FemelleMâleInconnuNon binaireMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufInconnuRelation with you(Nécessaire)Common Law SpousePartnerSpouseInconnuChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 2Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Status in Canada(Nécessaire)Résident permanentPR - 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International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorVisa de visiteur - Visa de résident temporaireTemporary residentDemandeur du statut de réfugié (RC)Canadian Citizen - By BirthCitoyen canadien naturaliséAsylum SeekerRNIPAutreGenre(Nécessaire)FemelleMâleInconnuNon binaireMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufInconnuRelation with you(Nécessaire)Common Law SpousePartnerSpouseInconnuChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 4Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Status in Canada(Nécessaire)Résident permanentPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayProvincial Nominee Awaiting PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorVisa de visiteur - Visa de résident temporaireTemporary residentDemandeur du statut de réfugié (RC)Canadian Citizen - 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