VDICSS Intake Form VDICSS Client Intake Form Your Personal DetailsІм'я(Обов'язково)Middle NameПрізвищеPreferred/Other NameДата народження(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Marital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаНевідомийСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийLevel of EducationNo SchoolingPrimary EducationВища або нижча школаPre-university/Post SecondaryCertificate/Diploma/ApprenticeshipСтупінь бакалавраМагістерський степіньдоктор філософіїEmail Address(Обов'язково) Номер телефону(Обов'язково)Додатковий телефонPreferred Language(Обов'язково)англійськафранцузькаафрикаансалбанецьамхарськаарабськавірменськийБенгальськаБісаяБірманськакантонськакаталонськаСебуанокитайськийChinese - SimplifiedChinese - TraditionalкреольськийХорватськачеськадатськаголландськафарсі (перська)філіппінецьНімецькийГуджаратіХілігайнонХіндіугорськаІліканІлоканоіндонезійськаіталійськаІцекіріЯпонськийКаренКіньяруандакорейськамалагасійськамалаяламМандаринмаратхіМізоНепальськаІнші близькосхідні мовипуштупольськийпортугальськаПенджабірумунськаросійськийсербськаШонасингальськасловенськасомаліІспанськаСуахілітагальськатамільськаТелугутайськаТигринятурецькаукраїнськаурдув'єтнамськайорубаАчоліАдаAffarафганськийAkaАканАкланонАкраАмериканська мова жестів (ASL)Ануак (Анюа)АранАшантіасамськаассирійськийазербайджанціІндонезійська моваБелуджіБамбараBamileke / GhomalaBansoБантуБаулебілоруськаБеленБембаБембеБеніБенінБерберBetiБхаріБікол/Бікол/БіколаноБіджаіяБіленьБініБіссаБонтокШрифт Брайля (лише переклад)бретонецьБолгарськаBurji / Bembala / Bambala / DaashiПусанБусангоЧакмахалдейськийЧаочоЧаваканоЧічеваПідборіддяЧіуховЧіяоЧоучауКонканіCreeDagaareДаріDaza / Dazaga / TebuДінкаДіулаДзонгхаЕдоЕфікEsanЕстонськаЕвеІклоФантиFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangфінськаФламандськийФучоуФукіФуллаФукінськаФуланіGaгельськагрузинськийGrebo/KrumenгрецькаГерцеХайнамХаха ЧінХаккаХарараХараріХаргарХасаньяХаусаівритГіндкоХоккінІбібіоІбоісландськаIdomaІгбоІгоротIjawІкаІлонгоІшанІвбіосаконІзіДжарайяванськийJingpoДжолайДжуба арабКачіKakwaканарськийКандахаріКанканіканнадаКапампанганКашміріказахськаKenyang / Nyang / Banyang / ManyangкхмерськаКіфуліруКіхавуKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaКіконгоKinnauriКінямуленгеКирегаКірундісуахіліКітубаКонканіKpelleКріокурдськаКурманджікиргизькийLa langue des signes quebécoise (LSQ)ЛаоськийLariлатиськаліванськийЛенгіЛінгалалитовськийЛоумаЛугандаЛугішуЛютороМабанмакедонськаМакенаМакуаМахоуМакондемалайськаМалігоМалинкемальтійськаMandeМандінгоМасалітМашіМендеМінамолдавськиймонгольськаМурНаанді/ЧемуальНдебелеNgiemboonNgombaнорвезькаНубійськаНуерНзімаОкоГараздОріяОромоОсальІнші африканські мовиІнші китайські діалектиІнші європейські мовиІнші мовиІнші жестові мовиІнші мови Південної АзіїІнші мови Південно-Східної Азії.ОтухоПахаріПампангоПангасінанPeulPhuockienПіджинPlautdietschПолярнийРохінджаромськаРукігаРунянколеРутоороSahoСамоанськаСангосанскритСараСкулаСечуаньСенуфосербохорватськасесотоСесвіСейшельські островиШанШанхайШансайШиллюкМова жестівСіндхісловацькийСонхайСонінкеСоранісотоSoussouПівденний БурунSuesueСукумаСвазаїшведськашвейцарський німецькийTaichewТамашекТарітатарськийтатшанськийТемнеТеочутибетськаТічієвТигреТімінітивТойшаньТшилубаЦибуляТвіУдукУгробоУігрігмаУмбундуУнамаНевідомийуйгурськийузбецькийВісаянВарайВаллійськаІндійська мова західної півкуліВолофКосаYacoubaЯко/Локо/ЛокааYekhee/Afenmai/AfemaiІбоеідишЗандеЗшилубаЗугандаЗулуOther Spoken Languages (if applicable)англійськафранцузькаафрикаансалбанецьамхарськаарабськавірменськийБенгальськаБісаяБірманськакантонськакаталонськаСебуанокитайськийChinese - SimplifiedChinese - TraditionalкреольськийХорватськачеськадатськаголландськафарсі (перська)філіппінецьНімецькийГуджаратіХілігайнонХіндіугорськаІліканІлоканоіндонезійськаіталійськаІцекіріЯпонськийКаренКіньяруандакорейськамалагасійськамалаяламМандаринмаратхіМізоНепальськаІнші близькосхідні мовипуштупольськийпортугальськаПенджабірумунськаросійськийсербськаШонасингальськасловенськасомаліІспанськаСуахілітагальськатамільськаТелугутайськаТигринятурецькаукраїнськаурдув'єтнамськайорубаАчоліАдаAffarафганськийAkaАканАкланонАкраАмериканська мова жестів (ASL)Ануак (Анюа)АранАшантіасамськаассирійськийазербайджанціІндонезійська моваБелуджіБамбараBamileke / GhomalaBansoБантуБаулебілоруськаБеленБембаБембеБеніБенінБерберBetiБхаріБікол/Бікол/БіколаноБіджаіяБіленьБініБіссаБонтокШрифт Брайля (лише переклад)бретонецьБолгарськаBurji / Bembala / Bambala / DaashiПусанБусангоЧакмахалдейськийЧаочоЧаваканоЧічеваПідборіддяЧіуховЧіяоЧоучауКонканіCreeDagaareДаріDaza / Dazaga / TebuДінкаДіулаДзонгхаЕдоЕфікEsanЕстонськаЕвеІклоФантиFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangфінськаФламандськийФучоуФукіФуллаФукінськаФуланіGaгельськагрузинськийGrebo/KrumenгрецькаГерцеХайнамХаха ЧінХаккаХарараХараріХаргарХасаньяХаусаівритГіндкоХоккінІбібіоІбоісландськаIdomaІгбоІгоротIjawІкаІлонгоІшанІвбіосаконІзіДжарайяванськийJingpoДжолайДжуба арабКачіKakwaканарськийКандахаріКанканіканнадаКапампанганКашміріказахськаKenyang / Nyang / Banyang / ManyangкхмерськаКіфуліруКіхавуKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaКіконгоKinnauriКінямуленгеКирегаКірундісуахіліКітубаКонканіKpelleКріокурдськаКурманджікиргизькийLa langue des signes quebécoise (LSQ)ЛаоськийLariлатиськаліванськийЛенгіЛінгалалитовськийЛоумаЛугандаЛугішуЛютороМабанмакедонськаМакенаМакуаМахоуМакондемалайськаМалігоМалинкемальтійськаMandeМандінгоМасалітМашіМендеМінамолдавськиймонгольськаМурНаанді/ЧемуальНдебелеNgiemboonNgombaнорвезькаНубійськаНуерНзімаОкоГараздОріяОромоОсальІнші африканські мовиІнші китайські діалектиІнші європейські мовиІнші мовиІнші жестові мовиІнші мови Південної АзіїІнші мови Південно-Східної Азії.ОтухоПахаріПампангоПангасінанPeulPhuockienПіджинPlautdietschПолярнийРохінджаромськаРукігаРунянколеРутоороSahoСамоанськаСангосанскритСараСкулаСечуаньСенуфосербохорватськасесотоСесвіСейшельські островиШанШанхайШансайШиллюкМова жестівСіндхісловацькийСонхайСонінкеСоранісотоSoussouПівденний БурунSuesueСукумаСвазаїшведськашвейцарський німецькийTaichewТамашекТарітатарськийтатшанськийТемнеТеочутибетськаТічієвТигреТімінітивТойшаньТшилубаЦибуляТвіУдукУгробоУігрігмаУмбундуУнамаНевідомийуйгурськийузбецькийВісаянВарайВаллійськаІндійська мова західної півкуліВолофКосаYacoubaЯко/Локо/ЛокааYekhee/Afenmai/AfemaiІбоеідишЗандеЗшилубаЗугандаЗулуCurrent Residential AddressАдреса(Обов'язково)Apt/Unit #МістоVernonАрмстронгBurnabyCherryvilleColdstreamCranbrookEdgewoodEnderbyFalklandGrand ForksGrindrodKelownaLake CountryLumbyNelsonOsoyoosPeachlandPentictonPrince GeorgeRevelstokeSalmon ArmSicamousSilvertonSurreyVancouverWest KelownaWestbankWestwoldПровінція(Обов'язково)Британська КолумбіяПоштовий індекс(Обов'язково)Immigration Related InformationСтатус в Канаді(Обов'язково)Постійним жителемPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayПровінційний кандидат в очікуванні PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorГостьова віза - віза для тимчасового проживанняTemporary residentЗаявник на отримання статусу біженця (RC)Canadian Citizen - By BirthНатуралізований громадянин КанадиAsylum SeekerRNIPІншийUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)UCI/IUC (Unique Client Identifier)Country of OriginАфганістанАлбаніяОлдерніАлжирАмериканське СамоаАндорраАнголаАнгільяАнтигуа і БарбудаАргентинаВірменіяАвстраліяАвстріяАзербайджанБагамські островиБахрейнБангладешБарбадосБілорусьБельгіяБелізБенінБермудські островиБутанБолівіяБоснія і ГерцеговинаБотсванаБразиліяБританські Віргінські островиБрунейБолгаріяБуркіна ФасоМ'янма (колишня Бірма)БурундіКамерунКанадаКанарські островиКабо ВердеКайманові островиЦентральноафриканська РеспублікаЧадЧиліКитай (КНР)КолумбіяКоморські островиДемократична Республіка КонгоКонго (Республіка Конго)Коста-РікаХорватіяКубаКіпрЧехія (Чехія)ДаніяДжібутіДомініканська республікаЕквадорЄгипетСальвадорАнгліяЕкваторіальна ГвінеяЕритреяЕстоніяЕфіопіяНімеччинаФіджіФінляндіяО. ПолінезіяФранціяФранцузька ГвіанаГабонГамбіяГрузіяГанаГреціяГренландіяГренадаГвадалупаГуамГватемалаГвінеяГвінея-БісауГайанаГаїтіГондурасГонконгУгорщинаІсландіяІндіяІндонезіяІранІракІрландіяІзраїльІталіяКот д'Івуар (Берег Слонової Кістки)ЯмайкаЯпоніяЙорданіяКазахстанКеніяОстрови КергеленКиргизстанКірібатіКорея, ПнКорея, ПдКосовоКувейтЛаосЛатвіяЛіванЛесотоЛіберіяЛівіяЛіхтенштейнЛитваЛюксембургПівнічна МакедоніяМадагаскарМалавіМалайзіяМальдівиМаліМальтаМаршаллові островиМавританіяМаврикійМексикаМолдоваМонакоМонголіяМонсерратМароккоМозамбікНамібіяНауруНепалНідерландиНова КаледоніяНова ЗеландіяНікарагуаНігерНігеріяПівнічна ІрландіяНорвегіяПакистанПалестинаПанамаПапуа-Нова ГвінеяПарагвайПеруФіліппіниОстрови ПіткернПольщаПортугаліяПуерто РікоКатарВозз'єднанняРумуніяРосіяРуандаСамоаСан-МариноСан-Томе і ПринсіпіСаудівська АравіяШотландіяСенегалСербіяСейшельські островиСьєрра-ЛеонеСінгапурСоломонові островиСомаліПівденна АфрикаІспаніяШрі ЛанкаСвятої ЄлениСент-Кітс і НевісСент-ЛюсіяСен-П'єр і МікелонСент-Вінсент і ГренадиниБез громадянстваСуданСурінамЕсватіні (колишній Свазіленд)ШвеціяШвейцаріяСиріяТаджикистанТанзаніяТаїландТибетЙтиТонгаТринідад і ТобагоТунісТуреччинаТуркменістанТеркс і КайкосТувалуВіргінські острови СШАСполучені Штати АмерикиУгандаУкраїнаОб'єднані Арабські ЕміратиУругвайУзбекистанВануатуСвятий Престол (Ватикан)ВенесуелаВ'єтнамУельсЗахідна СахараЄменЮгославіяЗамбіяЗімбабвеОманСудан, ПдОб'єднане КоролівствоСловеніяСловаччина (Словацька Республіка)Тайвань (ROC)КамбоджаДомінікаСхідний Тимор (Тимор-Лешті)МікронезіяЧорногоріяПалауDate of Arrival ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР How Did You Hear About UsNot ReferredCommunity centre / libraryEmployer / co-workerEthnic or religious organizationFamily / friendsCanadian government agencyGovernment publication / brochure / websiteImmigration consultant / lawyerInternal to my organizationNon-governmental newspaper / media / publication / brochure / Web siteIn-Canada orientation sessionOverseas orientation session (e.g. CIIP)Other settlement service providerSchoolRecruitment via Destination Canada and Canadian embassiesRecruitment via website and social mediaWalk-inEmergency Contact InformationFull Name(Обов'язково)Номер телефону(Обов'язково)Електронна пошта(Обов'язково) ServicesWhich type of services are you interested in:(Обов'язково)Settlement ServicesSchool Related Services (SWIS)ПрацевлаштуванняLanguage SkillsCommunity EventsWould you require childcare services when accessing services at VDICSS? Так Немає Would you like to provide any additional informationDetails of Family MembersWould you like to register your family members so that they can also receive services with us? Так Немає How many members would you like to add?(Обов'язково)123456Member 1Ім'я(Обов'язково)ПрізвищеДата народження(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Статус в Канаді(Обов'язково)Постійним жителемPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayПровінційний кандидат в очікуванні PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorГостьова віза - віза для тимчасового проживанняTemporary residentЗаявник на отримання статусу біженця (RC)Canadian Citizen - By BirthНатуралізований громадянин КанадиAsylum SeekerRNIPІншийСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаНевідомийRelation with you(Обов'язково)Common Law SpousePartnerSpouseНевідомийChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 2Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Статус в Канаді(Обов'язково)Постійним жителемPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayПровінційний кандидат в очікуванні PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorГостьова віза - віза для тимчасового проживанняTemporary residentЗаявник на отримання статусу біженця (RC)Canadian Citizen - By BirthНатуралізований громадянин КанадиAsylum SeekerRNIPІншийСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаНевідомийRelation with you(Обов'язково)Common Law SpousePartnerSpouseНевідомийChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 3Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Статус в Канаді(Обов'язково)Постійним жителемPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayПровінційний кандидат в очікуванні PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorГостьова віза - віза для тимчасового проживанняTemporary residentЗаявник на отримання статусу біженця (RC)Canadian Citizen - By BirthНатуралізований громадянин КанадиAsylum SeekerRNIPІншийСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаНевідомийRelation with you(Обов'язково)Common Law SpousePartnerSpouseНевідомийChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 4Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Статус в Канаді(Обов'язково)Постійним жителемPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayПровінційний кандидат в очікуванні PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorГостьова віза - віза для тимчасового проживанняTemporary residentЗаявник на отримання статусу біженця (RC)Canadian Citizen - By BirthНатуралізований громадянин КанадиAsylum SeekerRNIPІншийСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаНевідомийRelation with you(Обов'язково)Common Law SpousePartnerSpouseНевідомийChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 5Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Статус в Канаді(Обов'язково)Постійним жителемPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayПровінційний кандидат в очікуванні PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorГостьова віза - віза для тимчасового проживанняTemporary residentЗаявник на отримання статусу біженця (RC)Canadian Citizen - By BirthНатуралізований громадянин КанадиAsylum SeekerRNIPІншийСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаНевідомийRelation with you(Обов'язково)Common Law SpousePartnerSpouseНевідомийChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 6Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Статус в Канаді(Обов'язково)Постійним жителемPR - Approved in PrinciplePR - Other EconomicOther Humanitarian PathwayПровінційний кандидат в очікуванні PRCUAET Visa HolderOpen Work Permit HolderPost Graduate Work Permit HolderClosed Work Permit HolderTemporary Foreign WorkerStudy Permit Holder - International Post-Secondary StudentStudy Permit - MinorГостьова віза - віза для тимчасового проживанняTemporary residentЗаявник на отримання статусу біженця (RC)Canadian Citizen - By BirthНатуралізований громадянин КанадиAsylum SeekerRNIPІншийСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаНевідомийRelation with you(Обов'язково)Common Law SpousePartnerSpouseНевідомийChildParentUCI/IUC (Unique Client Identifier)Consents and Confidentiality StatementMail Consent I consent to be added to VDICSS's mailing list for information on events and workshops. Vernon and District Immigrant and Community Services Society (VDICSS) protects personal information by following the government's privacy laws as outlined in the Personal Information Act, Bill 38: https://www.bclaws.gov.bc.ca/civix/document/id/lc/billsprevious/4th37th:gov38-1 Staff will not disclose any information without client permission unless legally obligated to do so. Completion and submission of this intake form implies consent to collecting information for these purposes. By signing below and submitting this form, you confirm that you have read the Gathering Information statement and has given consent to future Immigration, Refugees, and Citizenship Canada Research/Consultation.Please either enter you initials here OR Sign in next boxПідпис(Обов'язково)CaptchaЦе поле приховане під час перегляду формиПрограма (лише адміністратор)Це поле приховане під час перегляду формиДата відвідування (лише адміністратор) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Це поле приховане під час перегляду формиOfficial Language (Admin Only)Це поле приховане під час перегляду формиCurrent Emp Status (Admin Only)
