NAIS Client Intake Form Your Personal DetailsPrénom(Nécessaire)Middle NameNom de famillePreferred/Other NameDate de naissance(Nécessaire) Marital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufGenre(Nécessaire)FemelleMâleNon binairePrefer not to sayInconnuLevel of EducationHigh School or LowerPre-university/Post SecondaryCertificate/Diploma/ApprenticeshipBachelor DegreeMaster DegreePh.D.AutreEmail Address(Nécessaire) Phone Number(Nécessaire)Téléphone secondaireLangue maternelle(Nécessaire)AnglaisFrançaisafrikaansalbanaisAmhariquearabearménienbengaliBisayabirmanCantonaiscatalanCebuanoChinoisChinese - SimplifiedChinese - Traditionalle créolecroatetchèquedanoisNéerlandaisFarsi (persan)PhilippinAllemandgujaratiHiligaynonhindihongroisIlicanIlocanoindonésienitalienItsekiriJaponaisKarenkinyarwandacoréenmalgacheMalayalammandarinMarathiMizoNépalaisAutres langues du Moyen-OrientpachtoupolonaisPortugaisPendjabiroumainrusseserbeShonaCingalaisslovènesomaliEspagnolSwahiliTagalogTamilTélougouthaïlandaisTigrignaturcukrainienOurdouvietnamienYoroubaAcholiAdaAffarafghanAliasAkanAklanonAkraLangue des signes américaine (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBamileke / GhomalaBansoBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembéBéniBéninberbèreBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgareBurji / Bembala / Bambala / DaashiPusanBusangoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaÉdoÉfikEsanestonienÉwéCrocFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienGrebo/KrumengrecGuerzéHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHindouHokkinIbibioIboislandaisIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraïJavanaisJingpoJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganCachemireKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienLarilettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalaisMaligoMalinkémaltaisMandeMandingueMassalitMashiMendéMinamoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNgiemboonNgombanorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienSabirPlautdietschPoularRohingyasRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukLangage des signesSindhislovaqueSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunPoursuivreSukumaSwazaïsuédoisSuisse allemandTaichewTamasheqTaritatarTatshanaisTemnéTeochewTibétainTichiewTigreTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaTwiOudoukUhroboOuigrigmeUmbunduUnamaInconnuOuïghourOuzbekVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishZandéZshilubaZougandazoulouOther Spoken Languages (if applicable)AnglaisFrançaisafrikaansalbanaisAmhariquearabearménienbengaliBisayabirmanCantonaiscatalanCebuanoChinoisChinese - SimplifiedChinese - Traditionalle créolecroatetchèquedanoisNéerlandaisFarsi (persan)PhilippinAllemandgujaratiHiligaynonhindihongroisIlicanIlocanoindonésienitalienItsekiriJaponaisKarenkinyarwandacoréenmalgacheMalayalammandarinMarathiMizoNépalaisAutres langues du Moyen-OrientpachtoupolonaisPortugaisPendjabiroumainrusseserbeShonaCingalaisslovènesomaliEspagnolSwahiliTagalogTamilTélougouthaïlandaisTigrignaturcukrainienOurdouvietnamienYoroubaAcholiAdaAffarafghanAliasAkanAklanonAkraLangue des signes américaine (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBamileke / GhomalaBansoBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembéBéniBéninberbèreBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgareBurji / Bembala / Bambala / DaashiPusanBusangoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaÉdoÉfikEsanestonienÉwéCrocFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienGrebo/KrumengrecGuerzéHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHindouHokkinIbibioIboislandaisIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraïJavanaisJingpoJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganCachemireKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienLarilettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalaisMaligoMalinkémaltaisMandeMandingueMassalitMashiMendéMinamoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNgiemboonNgombanorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienSabirPlautdietschPoularRohingyasRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukLangage des signesSindhislovaqueSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunPoursuivreSukumaSwazaïsuédoisSuisse allemandTaichewTamasheqTaritatarTatshanaisTemnéTeochewTibétainTichiewTigreTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaTwiOudoukUhroboOuigrigmeUmbunduUnamaInconnuOuïghourOuzbekVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishZandéZshilubaZougandazoulouCurrent Residential AddressAdresse(Nécessaire)Apt/Unit #CityNeepawaArborgAnolaAshernBeausejourEriksdaleFisher BranchFraserwoodGimliHodgsonIle Des ChenesKomarnoLa BroquerieLac du BonnetNivervilleOakbankPinawaPine FallsRicherRivertonSelkirkSeven Sister FallsSt-Pierre-JolysSt. AdolpheSt. MaloSte. AnneStonewallTeulonWhitemouthWinnipeg BeachAgassiz Provincial ForestAlexanderAlonsaAltonaAubignyAustinBaldurBasswoodBelmontBenitoBerens RiverBeulahBinscarthBirnieBirtleBissettBlumenortBoissevainBrandonBrochetBrookdaleBrunkildCampervilleCarberryCarmanCartwrightChurchillCooks CreekCormorantCowanCranberry PortageCrandallCross LakeCrystal CityCypress RiverDarlingfordDauphinDeloraineDominion CityDufresneDugaldEast BraintreeEastervilleEddystoneEdenEdwinElginElieElkhornElm CreekElmaEmersonEricksonEthelbertFalcon LakeFisher RiverFlin FlonFork RiverFoxwarrenGardentonGilbert PlainsGillamGirouxGladstoneGlenboroGlenellaGods Lake NarrowsGrand BeachGrand RapidsGrandviewGretnaGrunthalGypsumvilleHadashvilleHamiotaHartneyHazelridgeHeadingleyHeclaHollandIlfordInwoodIsland LakeKelwoodKentonKillarneyKleefeldKolaLa SalleLac BrochetLandmarkLangruthLeaf RapidsLibauLindenLittle Grand RapidsLockportLoretteLowe FarmLundarLynn LakeMacGregorMafekingManigotaganManitouMarchandMcAuleyMcCrearyMelitaMiamiMiddlebroMiniotaMinnedosaMintoMitchellMoose LakeMordenMorrisNelson HouseNewdaleNorway HouseNotre Dame de LourdesOak LakeOak RiverOakvilleOchre RiverOtterburneOxford HousePansyPeguisPelican RapidsPikwitoneiPilot MoundPine DockPine RiverPineyPlum CouleePlumasPointe du BoisPoplar RiverPoplarfieldPortage la PrairiePrawdaRandolphRapid CityRathwellRed Sucker LakeRennieRestonRiversRoblinRolandRorketonRosaRoseau RiverRosenortRosewoodRossRossburnRusselSandilandsLac de SableSanfordSartoSchanzenfeldShamattawaShiloShoal LakeSydneySiftonSnow LakeSnowflakeSomersetSourisSouth Indian LakeSouth JunctionSperlingSplit LakeSpragueSt. ClaudeSt. Francois XavierSt. Jean BaptisteSt. LaurentSt. LazareStarbuckSte. AgatheSteinbachSte. Rose du LacSteep RockStrathclairSundownSwan LakeSwan RiverTadoule LakeThe PasThicket PortageThompsonTolstoiTourondTreherneTyndaleVassarVirdenVitaWaasagomachWabowdenWanlessWasagamingWaterhenWawanesaWinklerWinnipegWinnipegosisWoodlandsWoodmoreWoodridgeZhodaProvince(Nécessaire)ManitobaCode Postal(Nécessaire)Immigration Related InformationStatus in Canada(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentÉtudiant - Permis d'étudesVisa de visiteur - Visa de résident temporairePermis de travailNo StatusPermis CUAET en UkraineProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)UCI/IUC (Unique Client Identifier)(Nécessaire)UCI/IUC (Unique Client Identifier)Pays de naissanceAfghanistanAlbanieAurignyAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBotswanaBrésilÎles Vierges britanniquesBrunéiBulgarieBurkina FasoMyanmar (anciennement Birmanie)BurundiCamerounCanadales îles CanariesCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChine (RPC)ColombieComoresRépublique démocratique du CongoCongo (République du Congo)Costa RicaCroatieCubaChypreTchéquie (République tchèque)DanemarkDjiboutiRépublique dominicaineÉquateurEgypteLe SalvadorAngleterreGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieAllemagneFidjiFinlandeLe P. PolynésieFranceGuyane FrançaiseGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-bissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeIsraëlItalieCôte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)JamaïqueJaponJordanKazakhstanKenyaÎles KerguelenKirghizistanKiribatiCorée du NordCOREE DU SUDKosovoKoweitLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMauritanieMauriceMexiqueMoldavieMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaIrlande du NordNorvègePakistanPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeÉcosseSénégalSerbieles SeychellesSierra LeoneSingapourLes îles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte LucieSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesApatrideSoudanSurinamEswatini (anciennement Swaziland)SuèdeSuisseSyrieTadjikistanTanzanieThaïlandeTibetAllerTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluÎles Vierges américainesles états-unis d'AmériqueOugandaUkraineEmirats Arabes UnisUruguayOuzbékistanVanuatuSaint-Siège (Cité du Vatican)VenezuelaViêt NamPays de GallesSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabweOmanSoudan, SudRoyaume-UniSlovénieSlovaquie (République slovaque)Taïwan (ROC)CambodgeDominiqueTimor oriental (Timor-Leste)MicronésieMonténégroPalaosDate of Arrival Date of becoming PR How Did You Hear About UsNot ReferredCommunity centre / libraryEmployer / co-workerEthnic or religious organizationFamily / friendsCanadian government agencyGovernment publication / brochure / websiteImmigration consultant / lawyerInternal to my organizationNon-governmental newspaper / media / publication / brochure / Web siteIn-Canada orientation sessionOverseas orientation session (e.g. CIIP)Other settlement service providerSchoolRecruitment via Destination Canada and Canadian embassiesRecruitment via website and social mediaWalk-inDocument d'immigrationThis can be a Confirmation of Permanent Residence, a Work Permit, a Refugee Claimant document, a Permanent Resident Card, etc.If uploading a Permanent Resident Card or other two-sided document, please ensure both sides are attached. Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichier acceptés : pdf, docx, doc, jpg, gif, tiff, Taille maximum des fichiers : 10 MB, Nombre maximum de fichiers : 1. Emergency Contact InformationFull Name(Nécessaire)Phone Number(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Additional InformationThis field is hidden when viewing the formWhich type of services are you interested in:(Nécessaire)Settlement ServicesSchool Related Services (SWIS)EmploymentYouth ProgramWould you like to provide any additional informationDetails of Family MembersWould you like to register your family members so that they can also receive services with us? Oui Non How many members would you like to add?(Nécessaire)123456Member 1Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Status in Canada(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentÉtudiant - Permis d'étudesVisa de visiteur - Visa de résident temporairePermis de travailNo StatusPermis CUAET en UkraineProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Genre(Nécessaire)FemelleMâleNon binairePrefer not to sayInconnuMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 2Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Status in Canada(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentÉtudiant - Permis d'étudesVisa de visiteur - Visa de résident temporairePermis de travailNo StatusPermis CUAET en UkraineProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Genre(Nécessaire)FemelleMâleNon binairePrefer not to sayInconnuMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 3Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Status in Canada(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentÉtudiant - Permis d'étudesVisa de visiteur - Visa de résident temporairePermis de travailNo StatusPermis CUAET en UkraineProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Genre(Nécessaire)FemelleMâleNon binairePrefer not to sayInconnuMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 4Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Status in Canada(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentÉtudiant - Permis d'étudesVisa de visiteur - Visa de résident temporairePermis de travailNo StatusPermis CUAET en UkraineProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Genre(Nécessaire)FemelleMâleNon binairePrefer not to sayInconnuMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 5Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Status in Canada(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentÉtudiant - Permis d'étudesVisa de visiteur - Visa de résident temporairePermis de travailNo StatusPermis CUAET en UkraineProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Genre(Nécessaire)FemelleMâleNon binairePrefer not to sayInconnuMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 6Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Status in Canada(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentÉtudiant - Permis d'étudesVisa de visiteur - Visa de résident temporairePermis de travailNo StatusPermis CUAET en UkraineProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Genre(Nécessaire)FemelleMâleNon binairePrefer not to sayInconnuMarital Status(Nécessaire)Loi communeDivorcéMariéSéparéCélibataireVeufRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Consents and Confidentiality StatementI consent to be added to the mailing list for information on events and workshops.(Nécessaire)OuiNonFor purposes related to display, advertising, and reporting to funders, I, on behalf of myself and all family members included in this intake, consent to photos and videos being taken by NAISS.(Nécessaire)OuiNonI consent to your organization collecting, storing, and using my personal information for the purposes of providing services and communications related to events, workshops, and other relevant activities. 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