NAIS Client Intake Form Your Personal DetailsІм'я(Обов'язково)Middle NameПрізвищеPreferred/Other NameДата народження(Обов'язково) Marital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНебінарнийPrefer not to sayНевідомийLevel of EducationВища або нижча школаPre-university/Post SecondaryCertificate/Diploma/ApprenticeshipСтупінь бакалавраМагістерський степіньдоктор філософіїІншийEmail Address(Обов'язково) Номер телефону(Обов'язково)Додатковий телефонРідна мова(Обов'язково)англійськафранцузькаафрикаансалбанецьамхарськаарабськавірменськийБенгальськаБісаяБірманськакантонськакаталонськаСебуанокитайськийChinese - SimplifiedChinese - TraditionalкреольськийХорватськачеськадатськаголландськафарсі (перська)філіппінецьНімецькийГуджаратіХілігайнонХіндіугорськаІліканІлоканоіндонезійськаіталійськаІцекіріЯпонськийКаренКіньяруандакорейськамалагасійськамалаяламМандаринмаратхіМізоНепальськаІнші близькосхідні мовипуштупольськийпортугальськаПенджабірумунськаросійськийсербськаШонасингальськасловенськасомаліІспанськаСуахілітагальськатамільськаТелугутайськаТигринятурецькаукраїнськаурдув'єтнамськайорубаАчоліАдаAffarафганськийAkaАканАкланонАкраАмериканська мова жестів (ASL)Ануак (Анюа)АранАшантіасамськаассирійськийазербайджанціІндонезійська моваБелуджіБамбараBamileke / GhomalaBansoБантуБаулебілоруськаБеленБембаБембеБеніБенінБерберBetiБхаріБікол/Бікол/БіколаноБіджаіяБіленьБініБіссаБонтокШрифт Брайля (лише переклад)бретонецьБолгарськаBurji / Bembala / Bambala / DaashiПусанБусангоЧакмахалдейськийЧаочоЧаваканоЧічеваПідборіддяЧіуховЧіяоЧоучауКонканіCreeDagaareДаріDaza / Dazaga / TebuДінкаДіулаДзонгхаЕдоЕфікEsanЕстонськаЕвеІклоФантиFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangфінськаФламандськийФучоуФукіФуллаФукінськаФуланіGaгельськагрузинськийGrebo/KrumenгрецькаГерцеХайнамХаха ЧінХаккаХарараХараріХаргарХасаньяХаусаівритГіндкоХоккінІбібіоІбоісландськаIdomaІгбоІгоротIjawІкаІлонгоІшанІвбіосаконІзіДжарайяванськийJingpoДжолайДжуба арабКачіKakwaканарськийКандахаріКанканіканнадаКапампанганКашміріказахськаKenyang / Nyang / Banyang / ManyangкхмерськаКіфуліруКіхавуKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaКіконгоKinnauriКінямуленгеКирегаКірундісуахіліКітубаКонканіKpelleКріокурдськаКурманджікиргизькийLa langue des signes quebécoise (LSQ)ЛаоськийLariлатиськаліванськийЛенгіЛінгалалитовськийЛоумаЛугандаЛугішуЛютороМабанмакедонськаМакенаМакуаМахоуМакондемалайськаМалігоМалинкемальтійськаMandeМандінгоМасалітМашіМендеМінамолдавськиймонгольськаМурНаанді/ЧемуальНдебелеNgiemboonNgombaнорвезькаНубійськаНуерНзімаОкоГараздОріяОромоОсальІнші африканські мовиІнші китайські діалектиІнші європейські мовиІнші мовиІнші жестові мовиІнші мови Південної АзіїІнші мови Південно-Східної Азії.ОтухоПахаріПампангоПангасінанPeulPhuockienПіджинPlautdietschПолярнийРохінджаромськаРукігаРунянколеРутоороSahoСамоанськаСангосанскритСараСкулаСечуаньСенуфосербохорватськасесотоСесвіСейшельські островиШанШанхайШансайШиллюкМова жестівСіндхісловацькийСонхайСонінкеСоранісотоSoussouПівденний БурунSuesueСукумаСвазаїшведськашвейцарський німецькийTaichewТамашекТарітатарськийтатшанськийТемнеТеочутибетськаТічієвТигреТімінітивТойшаньТшилубаЦибуляТвіУдукУгробоУігрігмаУмбундуУнамаНевідомийуйгурськийузбецькийВісаянВарайВаллійськаІндійська мова західної півкуліВолофКосаYacoubaЯко/Локо/ЛокааYekhee/Afenmai/AfemaiІбоеідишЗандеЗшилубаЗугандаЗулуOther Spoken Languages (if applicable)англійськафранцузькаафрикаансалбанецьамхарськаарабськавірменськийБенгальськаБісаяБірманськакантонськакаталонськаСебуанокитайськийChinese - SimplifiedChinese - TraditionalкреольськийХорватськачеськадатськаголландськафарсі (перська)філіппінецьНімецькийГуджаратіХілігайнонХіндіугорськаІліканІлоканоіндонезійськаіталійськаІцекіріЯпонськийКаренКіньяруандакорейськамалагасійськамалаяламМандаринмаратхіМізоНепальськаІнші близькосхідні мовипуштупольськийпортугальськаПенджабірумунськаросійськийсербськаШонасингальськасловенськасомаліІспанськаСуахілітагальськатамільськаТелугутайськаТигринятурецькаукраїнськаурдув'єтнамськайорубаАчоліАдаAffarафганськийAkaАканАкланонАкраАмериканська мова жестів (ASL)Ануак (Анюа)АранАшантіасамськаассирійськийазербайджанціІндонезійська моваБелуджіБамбараBamileke / GhomalaBansoБантуБаулебілоруськаБеленБембаБембеБеніБенінБерберBetiБхаріБікол/Бікол/БіколаноБіджаіяБіленьБініБіссаБонтокШрифт Брайля (лише переклад)бретонецьБолгарськаBurji / Bembala / Bambala / DaashiПусанБусангоЧакмахалдейськийЧаочоЧаваканоЧічеваПідборіддяЧіуховЧіяоЧоучауКонканіCreeDagaareДаріDaza / Dazaga / TebuДінкаДіулаДзонгхаЕдоЕфікEsanЕстонськаЕвеІклоФантиFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangфінськаФламандськийФучоуФукіФуллаФукінськаФуланіGaгельськагрузинськийGrebo/KrumenгрецькаГерцеХайнамХаха ЧінХаккаХарараХараріХаргарХасаньяХаусаівритГіндкоХоккінІбібіоІбоісландськаIdomaІгбоІгоротIjawІкаІлонгоІшанІвбіосаконІзіДжарайяванськийJingpoДжолайДжуба арабКачіKakwaканарськийКандахаріКанканіканнадаКапампанганКашміріказахськаKenyang / Nyang / Banyang / ManyangкхмерськаКіфуліруКіхавуKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaКіконгоKinnauriКінямуленгеКирегаКірундісуахіліКітубаКонканіKpelleКріокурдськаКурманджікиргизькийLa langue des signes quebécoise (LSQ)ЛаоськийLariлатиськаліванськийЛенгіЛінгалалитовськийЛоумаЛугандаЛугішуЛютороМабанмакедонськаМакенаМакуаМахоуМакондемалайськаМалігоМалинкемальтійськаMandeМандінгоМасалітМашіМендеМінамолдавськиймонгольськаМурНаанді/ЧемуальНдебелеNgiemboonNgombaнорвезькаНубійськаНуерНзімаОкоГараздОріяОромоОсальІнші африканські мовиІнші китайські діалектиІнші європейські мовиІнші мовиІнші жестові мовиІнші мови Південної АзіїІнші мови Південно-Східної Азії.ОтухоПахаріПампангоПангасінанPeulPhuockienПіджинPlautdietschПолярнийРохінджаромськаРукігаРунянколеРутоороSahoСамоанськаСангосанскритСараСкулаСечуаньСенуфосербохорватськасесотоСесвіСейшельські островиШанШанхайШансайШиллюкМова жестівСіндхісловацькийСонхайСонінкеСоранісотоSoussouПівденний БурунSuesueСукумаСвазаїшведськашвейцарський німецькийTaichewТамашекТарітатарськийтатшанськийТемнеТеочутибетськаТічієвТигреТімінітивТойшаньТшилубаЦибуляТвіУдукУгробоУігрігмаУмбундуУнамаНевідомийуйгурськийузбецькийВісаянВарайВаллійськаІндійська мова західної півкуліВолофКосаYacoubaЯко/Локо/ЛокааYekhee/Afenmai/AfemaiІбоеідишЗандеЗшилубаЗугандаЗулуCurrent Residential AddressАдреса(Обов'язково)Apt/Unit #МістоNeepawaАрборгАнолаАшернБосежурЕріксдейлФішер БранчФрейзервудГімліХоджсонОстрів Де ШенесКомарноLa BroquerieЛак дю БоннеНівервільOakbankПінаваPine FallsБагатшийРівертонСелкіркSeven Sister FallsСен-П'єр-ЖолісСвятий АдольфСент-МалоSte. ЕннКам'яна стінаТеулонБілоротийПляж ВінніпегПровінційний ліс АгассіОлександрАлонсаАльтонаОбіньїОстінБальдурЛипаБелмонтБенітоРічка БеренсBeulahБінскартБірніBirtleБіссетБлюменортBoissevainБрендонБрошеБрукдейлБрункільдКемпервільCarberryКарманКартрайтЧерчилльКукс-КрікБакланКованЖуравлинний портажКрендаллХрестове озероCrystal CityКипарисова річкаДарлінгфордДофінДелорейнДомініон СітіДюфренДугалдІст БрейнтріІстервільEddystoneЕдемЕдвінЕлгінЕліElkhornЕлм КрікЕльмаЕмерсонЕріксонЕтельбертСоколине озероРічка ФішерФлін ФлонРічка ФоркЛисицяГардентонГілберт ПлейнсГілламЖируГладстонГленбороГленеллаGods Lake NarrowsВеликий пляжГранд-РапідсGrandviewГретнаГрунтальГіпсовіллХадашвільХаміотаХартніХейзелріджHeadingleyГеклаГолландіяІлфордІнвудОстрівне озероКелвудКентонКілларніКліфельдKolaLa SalleЛак БрошеОрієнтирЛангрутЛистяні порогиLibauЛипаЛітл Гранд РапідсЛокпортЛореттФерма ЛоуЛундарОзеро ЛіннМакГрегорВиготовленняМаніготаганМанітуМаршанМаколіМакКріріМелітаМаяміМіддлброМініотаМіннедосаМінтоМітчеллЛосине озероМорденМоррісБудинок НельсонаНьюдейлНорвезький будинокНотр-Дам де ЛурдДубове озероДубова річкаОквільРічка ОхраОттербернОксфорд ХаусПансіПегісПелікан РапідсПіквітонейЛоцманський курганСосновий докСосна річкаСоснаСливовий КуліСливиПуент-дю-БуаРічка ТополяТополине полеПортедж ла ПреріПравдаРендольфРапід СітіРетвеллОзеро Червоне ПрисоскиРенніРестонРічкиРоблінРоландРорктонРозаРічка РозоРозенортрожеве деревоRossРоссбернРасселСанділендсПіщане озероСанфордСартоШанценфельдШаматтаваШилоОзеро ШолСідніСіфтонСнігове озероСніжинкаСомерсетСурісПівденне Індійське озероSouth JunctionСперлінгСпліт озероСпрагСент-КлодСв. Франсуа КсаверіяСвятий Жан БатистСен-ЛоранСент-ЛазарStarbuckSte. АгатаШтайнбахSte. Роза дю ЛакКрута скеляСтратклерЗахід сонцяЛебедине озероРічка ЛебідьОзеро ТадулеПасЗарості ПортажТомпсонТолстойTourondТрегернеТіндейлВассарВірденВітаWaasagomachВабоуденWanlessWasagamingВодяна куркаВаванесаВінклерВінніпегВінніпегозЛісиста місцевістьВудморВудріджЗгодаПровінція(Обов'язково)МанітобаПоштовий індекс(Обов'язково)Immigration Related InformationСтатус в Канаді(Обов'язково)Громадянин КанадиБіженці з державної допомоги (GAR)Постійним жителемСтудент - дозвіл на навчанняГостьова віза - віза для тимчасового проживанняДозвіл на роботуNo StatusДозвіл CUAET УкраїниProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)UCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)UCI/IUC (Unique Client Identifier)Країна народженняАфганістанАлбаніяОлдерніАлжирАмериканське СамоаАндорраАнголаАнгільяАнтигуа і БарбудаАргентинаВірменіяАвстраліяАвстріяАзербайджанБагамські островиБахрейнБангладешБарбадосБілорусьБельгіяБелізБенінБермудські островиБутанБолівіяБоснія і ГерцеговинаБотсванаБразиліяБританські Віргінські островиБрунейБолгаріяБуркіна ФасоМ'янма (колишня Бірма)БурундіКамерунКанадаКанарські островиКабо ВердеКайманові островиЦентральноафриканська РеспублікаЧадЧиліКитай (КНР)КолумбіяКоморські островиДемократична Республіка КонгоКонго (Республіка Конго)Коста-РікаХорватіяКубаКіпрЧехія (Чехія)ДаніяДжібутіДомініканська республікаЕквадорЄгипетСальвадорАнгліяЕкваторіальна ГвінеяЕритреяЕстоніяЕфіопіяНімеччинаФіджіФінляндіяО. ПолінезіяФранціяФранцузька ГвіанаГабонГамбіяГрузіяГанаГреціяГренландіяГренадаГвадалупаГуамГватемалаГвінеяГвінея-БісауГайанаГаїтіГондурасГонконгУгорщинаІсландіяІндіяІндонезіяІранІракІрландіяІзраїльІталіяКот д'Івуар (Берег Слонової Кістки)ЯмайкаЯпоніяЙорданіяКазахстанКеніяОстрови КергеленКиргизстанКірібатіКорея, ПнКорея, ПдКосовоКувейтЛаосЛатвіяЛіванЛесотоЛіберіяЛівіяЛіхтенштейнЛитваЛюксембургПівнічна МакедоніяМадагаскарМалавіМалайзіяМальдівиМаліМальтаМаршаллові островиМавританіяМаврикійМексикаМолдоваМонакоМонголіяМонсерратМароккоМозамбікНамібіяНауруНепалНідерландиНова КаледоніяНова ЗеландіяНікарагуаНігерНігеріяПівнічна ІрландіяНорвегіяПакистанПалестинаПанамаПапуа-Нова ГвінеяПарагвайПеруФіліппіниОстрови ПіткернПольщаПортугаліяПуерто РікоКатарВозз'єднанняРумуніяРосіяРуандаСамоаСан-МариноСан-Томе і ПринсіпіСаудівська АравіяШотландіяСенегалСербіяСейшельські островиСьєрра-ЛеонеСінгапурСоломонові островиСомаліПівденна АфрикаІспаніяШрі ЛанкаСвятої ЄлениСент-Кітс і НевісСент-ЛюсіяСен-П'єр і МікелонСент-Вінсент і ГренадиниБез громадянстваСуданСурінамЕсватіні (колишній Свазіленд)ШвеціяШвейцаріяСиріяТаджикистанТанзаніяТаїландТибетЙтиТонгаТринідад і ТобагоТунісТуреччинаТуркменістанТеркс і КайкосТувалуВіргінські острови СШАСполучені Штати АмерикиУгандаУкраїнаОб'єднані Арабські ЕміратиУругвайУзбекистанВануатуСвятий Престол (Ватикан)ВенесуелаВ'єтнамУельсЗахідна СахараЄменЮгославіяЗамбіяЗімбабвеОманСудан, ПдОб'єднане КоролівствоСловеніяСловаччина (Словацька Республіка)Тайвань (ROC)КамбоджаДомінікаСхідний Тимор (Тимор-Лешті)МікронезіяЧорногоріяПалауDate of Arrival Date of becoming PR How Did You Hear About UsNot ReferredCommunity centre / libraryEmployer / co-workerEthnic or religious organizationFamily / friendsCanadian government agencyGovernment publication / brochure / websiteImmigration consultant / lawyerInternal to my organizationNon-governmental newspaper / media / publication / brochure / Web siteIn-Canada orientation sessionOverseas orientation session (e.g. CIIP)Other settlement service providerSchoolRecruitment via Destination Canada and Canadian embassiesRecruitment via website and social mediaWalk-inІмміграційний документThis can be a Confirmation of Permanent Residence, a Work Permit, a Refugee Claimant document, a Permanent Resident Card, etc.If uploading a Permanent Resident Card or other two-sided document, please ensure both sides are attached. Перетягніть файли сюди або Виберіть файли Типи файлів, що приймаються: pdf, docx, doc, jpg, gif, tiff, Макс. розмір файлу: 10 MB, Макс. файлів: 1. Emergency Contact InformationFull Name(Обов'язково)Номер телефону(Обов'язково)Електронна пошта(Обов'язково) Additional InformationЦе поле приховане під час перегляду формиWhich type of services are you interested in:(Обов'язково)Settlement ServicesSchool Related Services (SWIS)ПрацевлаштуванняYouth ProgramWould you like to provide any additional informationDetails of Family MembersWould you like to register your family members so that they can also receive services with us? Так Немає How many members would you like to add?(Обов'язково)123456Member 1Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Громадянин КанадиБіженці з державної допомоги (GAR)Постійним жителемСтудент - дозвіл на навчанняГостьова віза - віза для тимчасового проживанняДозвіл на роботуNo StatusДозвіл CUAET УкраїниProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНебінарнийPrefer not to sayНевідомийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 2Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Громадянин КанадиБіженці з державної допомоги (GAR)Постійним жителемСтудент - дозвіл на навчанняГостьова віза - віза для тимчасового проживанняДозвіл на роботуNo StatusДозвіл CUAET УкраїниProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНебінарнийPrefer not to sayНевідомийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 3Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Громадянин КанадиБіженці з державної допомоги (GAR)Постійним жителемСтудент - дозвіл на навчанняГостьова віза - віза для тимчасового проживанняДозвіл на роботуNo StatusДозвіл CUAET УкраїниProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНебінарнийPrefer not to sayНевідомийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 4Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Громадянин КанадиБіженці з державної допомоги (GAR)Постійним жителемСтудент - дозвіл на навчанняГостьова віза - віза для тимчасового проживанняДозвіл на роботуNo StatusДозвіл CUAET УкраїниProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНебінарнийPrefer not to sayНевідомийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 5Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Громадянин КанадиБіженці з державної допомоги (GAR)Постійним жителемСтудент - дозвіл на навчанняГостьова віза - віза для тимчасового проживанняДозвіл на роботуNo StatusДозвіл CUAET УкраїниProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНебінарнийPrefer not to sayНевідомийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 6Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Громадянин КанадиБіженці з державної допомоги (GAR)Постійним жителемСтудент - дозвіл на навчанняГостьова віза - віза для тимчасового проживанняДозвіл на роботуNo StatusДозвіл CUAET УкраїниProvincial Nominee (PNP)Naturalized CitizenTemporary Foreign Worker (closed work permit)Work Permit (Open)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНебінарнийPrefer not to sayНевідомийMarital Status(Обов'язково)Загальне правоРозлученаОдруженийВідокремленінеодруженийОвдовілаRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Consents and Confidentiality StatementI consent to be added to the mailing list for information on events and workshops.(Обов'язково)ТакНемаєFor purposes related to display, advertising, and reporting to funders, I, on behalf of myself and all family members included in this intake, consent to photos and videos being taken by NAISS.(Обов'язково)ТакНемаєI consent to your organization collecting, storing, and using my personal information for the purposes of providing services and communications related to events, workshops, and other relevant activities. I understand that appropriate security measures will be in place to protect my data from unauthorized access or misuse. I consent to the sharing of my personal information with trusted third-party partners of your organization solely for the purpose of delivering services and communications as described. I am aware that I have the right to withdraw my consent at any time, which may impact the services provided to me.Please either enter you initials here OR Sign in next boxПідпис(Обов'язково)CaptchaЦе поле приховане під час перегляду формиPrograms (Admin Only)Це поле приховане під час перегляду формиДата відвідування (лише адміністратор) Це поле приховане під час перегляду формиOfficial Language (Admin Only)Це поле приховане під час перегляду формиCurrent Emp Status (Admin Only)Це поле приховане під час перегляду формиDOC_1 TYPE