BRC Client Contact Form BRC Client Contact Form Étape 1 de 3 33% I am A:(Nécessaire) Migrant Service Provider Media US Citizen Autre I have a family in Canada who is willing to help Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) TéléphoneI already tried to make a refugee claim at the Canada border and was sent back to the US I already tried to make a refugee claim at the Canada border and was sent back to the US Language for interpretationAnglaisFrançaisafrikaansalbanaisAmhariquearabearménienbengaliBisayabirmanCantonaiscatalanCebuanoChinoisChinese - SimplifiedChinese - Traditionalle créolecroatetchèquedanoisNéerlandaisFarsi (persan)PhilippinAllemandgujaratiHiligaynonhindihongroisIlicanIlocanoindonésienitalienItsekiriJaponaisKarenkinyarwandacoréenmalgacheMalayalammandarinMarathiMizoNépalaisAutres langues du Moyen-OrientpachtoupolonaisPortugaisPendjabiroumainrusseserbeShonaCingalaisslovènesomaliEspagnolSwahiliTagalogTamilTélougouthaïlandaisTigrignaturcukrainienOurdouvietnamienYoroubaAcholiAdaAffarafghanAliasAkanAklanonAkraLangue des signes américaine (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBamileke / GhomalaBansoBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembéBéniBéninberbèreBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgareBurji / Bembala / Bambala / DaashiPusanBusangoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaÉdoÉfikEsanestonienÉwéCrocFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienGrebo/KrumengrecGuerzéHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHindouHokkinIbibioIboislandaisIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraïJavanaisJingpoJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganCachemireKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienLarilettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalaisMaligoMalinkémaltaisMandeMandingueMassalitMashiMendéMinamoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNgiemboonNgombanorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienSabirPlautdietschPoularRohingyasRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukLangage des signesSindhislovaqueSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunPoursuivreSukumaSwazaïsuédoisSuisse allemandTaichewTamasheqTaritatarTatshanaisTemnéTeochewTibétainTichiewTigreTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaTwiOudoukUhroboOuigrigmeUmbunduUnamaInconnuOuïghourOuzbekVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishZandéZshilubaZougandazoulouMy question QuestionariesDependents (spouse, children) or accompanying relatives (if applicable) Dependents (spouse, children) or accompanying relatives (if applicable) US Immigration status and history of all prospective migrants US Immigration status and history of all prospective migrants Criminal convictions or charges for any family members Have any of your family members had criminal convictions or charges? Previous refugee/asylum claims for client or any family members (if applicable) Have you or any of your family members previously made a refugee or asylum claim (if applicable)? Previous entries into Canada (if applicable) Have you had any previous entries into Canada (if applicable)? Do you have any relative(s) in Canada who will support you.(if applicable) Do you have any relative(s) in Canada who will support you.(if applicable) Other DetailsDate de naissance JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Country of OriginAfghanistanAlbanieAurignyAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBotswanaBrésilÎles Vierges britanniquesBrunéiBulgarieBurkina FasoMyanmar (anciennement Birmanie)BurundiCamerounCanadales îles CanariesCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChine (RPC)ColombieComoresRépublique démocratique du CongoCongo (République du Congo)Costa RicaCroatieCubaChypreTchéquie (République tchèque)DanemarkDjiboutiRépublique dominicaineÉquateurEgypteLe SalvadorAngleterreGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieAllemagneFidjiFinlandeLe P. PolynésieFranceGuyane FrançaiseGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-bissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeIsraëlItalieCôte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)JamaïqueJaponJordanKazakhstanKenyaÎles KerguelenKirghizistanKiribatiCorée du NordCOREE DU SUDKosovoKoweitLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMauritanieMauriceMexiqueMoldavieMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaIrlande du NordNorvègePakistanPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeÉcosseSénégalSerbieles SeychellesSierra LeoneSingapourLes îles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte LucieSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesApatrideSoudanSurinamEswatini (anciennement Swaziland)SuèdeSuisseSyrieTadjikistanTanzanieThaïlandeTibetAllerTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluÎles Vierges américainesles états-unis d'AmériqueOugandaUkraineEmirats Arabes UnisUruguayOuzbékistanVanuatuSaint-Siège (Cité du Vatican)VenezuelaViêt NamPays de GallesSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabweOmanSoudan, SudRoyaume-UniSlovénieSlovaquie (République slovaque)Taïwan (ROC)CambodgeDominiqueTimor oriental (Timor-Leste)MicronésieMonténégroPalaosCurrent address in the US (Include, name of detention centre if applicable)Time Zone(UTC-10:00) Hawaii-Aleutian Time (US)(UTC-09:00) Alaska Time (US)(UTC-08:00) Pacific Time (US & Canada)(UTC-07:00) Mountain Time (US & Canada)(UTC-06:00) Central Time (US & Canada)(UTC-05:00) Eastern Time (US & Canada)(UTC-04:00) Atlantic Time (Canada)(UTC-03:30) Newfoundland Time (Canada)Occupation (current or former)How did you hear about us?All fluent languagesAnglaisFrançaisafrikaansalbanaisAmhariquearabearménienbengaliBisayabirmanCantonaiscatalanCebuanoChinoisChinese - SimplifiedChinese - Traditionalle créolecroatetchèquedanoisNéerlandaisFarsi (persan)PhilippinAllemandgujaratiHiligaynonhindihongroisIlicanIlocanoindonésienitalienItsekiriJaponaisKarenkinyarwandacoréenmalgacheMalayalammandarinMarathiMizoNépalaisAutres langues du Moyen-OrientpachtoupolonaisPortugaisPendjabiroumainrusseserbeShonaCingalaisslovènesomaliEspagnolSwahiliTagalogTamilTélougouthaïlandaisTigrignaturcukrainienOurdouvietnamienYoroubaAcholiAdaAffarafghanAliasAkanAklanonAkraLangue des signes américaine (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBamileke / GhomalaBansoBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembéBéniBéninberbèreBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgareBurji / Bembala / Bambala / DaashiPusanBusangoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaÉdoÉfikEsanestonienÉwéCrocFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienGrebo/KrumengrecGuerzéHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHindouHokkinIbibioIboislandaisIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraïJavanaisJingpoJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganCachemireKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienLarilettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalaisMaligoMalinkémaltaisMandeMandingueMassalitMashiMendéMinamoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNgiemboonNgombanorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienSabirPlautdietschPoularRohingyasRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukLangage des signesSindhislovaqueSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunPoursuivreSukumaSwazaïsuédoisSuisse allemandTaichewTamasheqTaritatarTatshanaisTemnéTeochewTibétainTichiewTigreTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaTwiOudoukUhroboOuigrigmeUmbunduUnamaInconnuOuïghourOuzbekVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishZandéZshilubaZougandazoulouInterpretation requiredOuiNonIntends to make a refugee claim at Canada Border Intends to make a refugee claim at Canada Border Texting might be used to confirm name spelling, and email address etc.). FYI US carrier laws require this, and Dialpad is a US based system. "Do I have your permission to send you an SMS in a minute so I can verify [the spelling of your name, your email address etc.]? I must let you know about this information first: You may text STOP at any time to stop getting messages from us. You can reply HELP for more information. You will not receive regular text messages from the Canada-US Border Rights Clinic. Message and data rates may apply. We do not share or sell your information to anyone outside our clinic. You can review our privacy policy on our website. Do you consent to receiving a text message now?” Do you Consent to receive messages Do you Consent to receive messages
