Agency Referral form चरण 1 का 2 50% Companyयह फ़ील्ड सत्यापन उद्देश्यों के लिए है और इसे अपरिवर्तित छोड़ दिया जाना चाहिए।Referral InformationPlease identify yourself by answering the following questions:(आवश्यक) I am referring myself I am referring a friend, family member, or community member I am a service provider, referring one of my clients All individuals/families should be aware of and consent to the referral being made on their behalf for this services. Have you spoken to the individual or family about this referral and received their consent?(आवश्यक) हाँ नहीं Please ensure you speak with all individuals and families first and obtain their consent before proceeding with this referral. Referral InformationReferring Individual Name(आवश्यक)Relation to Referred Person(आवश्यक)Community MemberFriendपरिवारReferring Phone(आवश्यक)Referring Email(आवश्यक) Agency InformationName of Referring AgencyWorker's Name(आवश्यक)Referring Phone(आवश्यक)Referring Email(आवश्यक) Client Informationपहला नाम(आवश्यक)उपनाम(आवश्यक)पसंदीदा नामजन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी डैश एमएम डैश वाईवाईवाईवाई Parent / Legal Guardian InformationFor referrals of children and youth age 17 and younger, we require the names and contact information for ALL legal guardians, as they all must consent to the child or youth receiving services.Full Name (Parent/Legal Guardian 1)(आवश्यक)ईमेल(आवश्यक) फ़ोन(आवश्यक)Relation(आवश्यक)FatherMotherGrandparentLegal GuardianNo Relationपता(आवश्यक)Full Name (Parent/Legal Guardian 2)ईमेल फ़ोनRelationFatherMotherGrandparentLegal GuardianNo RelationपताIf parents/legal guardians do not live together, are separated, or divorced, please describe the custody arrangement:(आवश्यक)Joint court ordered custodyJoint custody by mutual agreementSole custodyCurrent legal custody proceedingsCurrent legal custody proceedingsCustody not yet establishedNot relevant – Parents live togetherClient information continuedफ़ॉर्म देखते समय यह फ़ील्ड छिपा हुआ होता हैईमेल(आवश्यक) प्राथमिक फोन(आवश्यक)डाक कोड(आवश्यक)लिंग(आवश्यक) महिलापुरुषअन्यखुलासा नहीं करना चाहतेPronounsShe/HerHe/HimThey/Themअन्यप्रांत(आवश्यक) ब्रिटिश कोलंबियाशहर(आवश्यक) VancouverNorth VancouverWest VancouverरिचमंडBurnabyNew WestminsterPort MoodyCoquitlamPort Coquitlamपता(आवश्यक)Date of Arrival In Canada(आवश्यक) डीडी डैश एमएम डैश वाईवाईवाईवाई कनाडा में स्थिति(आवश्यक)सरकारी सहायता प्राप्त शरणार्थी (जीएआर)स्थायी निवासीनिजी प्रायोजित शरणार्थी (पीएसआर)Protected Person (IRPA 95)Family SponsorshipFederal Skilled WorkerUCI / PR Number (Optional)(आवश्यक)Country of Origin(आवश्यक) अफ़ग़ानिस्तानअल्बानियाआइल ऑफ़एलजीरियाअमेरिकी समोआएंडोराअंगोलाएंगुइलाअण्टीगुआ और बारबूडाअर्जेंटीनाआर्मीनियाऑस्ट्रेलियाऑस्ट्रियाआज़रबाइजानबहामाबहरीनबांग्लादेशबारबाडोसबेलोरूसबेल्जियमबेलीज़बेनिनबरमूडाभूटानबोलीवियाबोफुथात्स्वानाबोस्निया और हर्जेगोविनाबोत्सवानाब्राज़िलब्रिटिश वर्जिन आइसलैण्ड्सब्रुनेईबुल्गारियाबुर्किना फासोम्यांमार (पूर्व में बर्मा)बुस्र्न्दीकैमरूनकनाडाकैनेरी द्वीप समूहकाबो वर्डेकेमन द्वीपसमूहकेन्द्रीय अफ़्रीकी गणराज्यकाग़ज़ का टुकड़ाचिलीचीन (पीआरसी)कोलंबियाकोमोरोसकांगो लोकतांत्रिक गणराज्यकांगो (कांगो गणराज्य)कोस्टा रिकाक्रोएशियाक्यूबासाइप्रसचेकिया (चेक गणराज्य)डेनमार्कज़िबूटीडोमिनिकन गणराज्यइक्वेडोरमिस्रअल साल्वाडोरइंगलैंडभूमध्यवर्ती गिनीइरिट्रियाएस्तोनियाइथियोपियाजर्मनीफ़िजीफिनलैंडफादर पोलिनेशियाफ्रांसफ्रेंच गयानागैबॉनगाम्बियाजॉर्जियाघानायूनानग्रीनलैंडग्रेनेडाग्वाडालूपगुआमग्वाटेमालागिनीगिनी-बिसाऊगुयानाहैतीहोंडुरसहांगकांगहंगरीआइसलैंडभारतइंडोनेशियाईरानइराकआयरलैंडइजराइलइटलीकोटे डी आइवर (आइवरी कोस्ट)जमैकाजापानजॉर्डनकंपूचिया डेमोक्रेटिककजाखस्तानकेन्याकेर्गुएलन द्वीप समूहकिर्गिज़स्तानकिरिबातीकोरिया, उत्तरदक्षिण कोरियाकोसोवोकुवैटलाओसलातवियालेबनानलिसोटोलाइबेरियालीबियालिकटेंस्टाइनलिथुआनियालक्समबर्गउत्तर मैसेडोनियामेडागास्करमलावीमलेशियामालदीवमालीमाल्टामार्शल द्वीपसमूहमॉरिटानियामॉरीशसमेक्सिकोमोलदोवामोनाकोमंगोलियामोंटेसेराटमोरक्कोमोज़ाम्बिकनामिबियानाउरूनेपालनीदरलैंडनया केलडोनियान्यूज़ीलैंडनिकारागुआनाइजरनाइजीरियाउत्तरी आयरलैंडनॉर्वेपाकिस्तानफिलिस्तीनपनामापापुआ न्यू गिनीपरागुआपेरूफिलिपींसपिटकेर्न द्वीपपोलैंडपुर्तगालप्यूर्टो रिकोकतररीयूनियनरोमानियारूसरवांडासमोआसैन मारिनोसाओ टोमे और प्रिंसिपेसऊदी अरबस्कॉटलैंडसेनेगलसर्बियासेशल्ससेरा लिओनसिंगापुरसोलोमन इस्लैंडससोमालियादक्षिण अफ्रीकास्पेनश्रीलंकासेंट हेलेनासेंट किट्स और नेविससेंट लूसियासेंट पियरे एट मिकेलॉनसेंट विंसेंट और ग्रेनेडाइंसराज्यविहीनसूडानसूरीनामएस्वातिनी (पूर्व में स्वाज़ीलैंड)स्वीडनस्विट्ज़रलैंडसीरियातजाकिस्तानतंजानियाथाईलैंडतिब्बतचल देनाटोंगाट्रिनिडाड और टोबैगोट्यूनीशियाटर्कीतुर्कमेनिस्तानतुर्क और कैकोसतुवालूयूएस वर्जिन द्वीपसंयुक्त राज्य अमेरिकायुगांडायूक्रेनसंयुक्त अरब अमीरातउरुग्वेउज़्बेकिस्तानवानुअतुहोली सी (वेटिकन सिटी)वेनेज़ुएलावियतनामवेल्सपश्चिमी सहारायमनयूगोस्लावियाज़ैरे (अब कांगो डीआरसी)जाम्बियाज़िम्बाब्वेओमानसूडान, दक्षिणयूनाइटेड किंगडमस्लोवेनियास्लोवाकिया (स्लोवाक गणराज्य)ताइवान (आरओसी)कंबोडियाडोमिनिकापूर्वी तिमोर (तिमोर-लेस्ते)माइक्रोनेशियामोंटेनेग्रोपलाउदेशी भाषा(आवश्यक)अंग्रेज़ीफ्रेंचअचोलीएडीएअफ़्फ़ारअफ़ग़ानअफ्रीकीउर्फअकानAklanonÅkraअल्बानियनअमेरिकी सांकेतिक भाषा (एएसएल)अम्हारिक्अनुअक (अन्यवा)अरबीअरानअर्मेनियाईअशांतिअसमियाअसीरियनअज़ेरीबाहासा इन्डोनेशियाईबलूचीबंबाराबंटूबौलबेलारूसीबेलेनबेम्बाबेम्बेबंगालीबेनीबेनिनहज्जामभरीबिकोल/बिकोल/बिकोलानोबिजैयाबिलेनबिनीबिसायाबिस्साबोनटोकब्रेल (केवल अनुवाद)ब्रेटनबल्गेरियाईबर्मीबुसानबुसांगोकैंटोनीज़कातालानसिबुआनोचकमाकलडीनचाओचोचावाकानोचिचेवाठोड़ीचीनीचीनी - सरलीकृत (केवल अनुवाद)चीनी - पारंपरिक (केवल अनुवाद)चिउचोचियाओचौचौकोन्कानीक्रियोलक्रोएशियाईचेकदानिशदारीमूक बधिरदिन्कादिउलाडचजोंगखाईदोएफिकएस्तोनियावासीएवैखांगफन्टीफ़ारसी (फ़ारसी)filipinoफिनिशफ्लेमिशफूचोफौकीफौल्लाहफ़ुकिनिसेफुलानीगागेलिकजॉर्जीयन्जर्मनयूनानीगुएर्ज़गुजरातीहैनमहखा चिनहक्काहराराहरारीहरगरहसन्याहोउसायहूदीहिलिगेननहिंदीहिंदकोहोक्किनहंगेरीईबिबियोआईबीओआइसलैंड काईग्बोइगोरोटइजावइकाइलीकनइलोकानोइलोंगोइन्डोनेशियाईइशानइतालवीइत्सेकिरीइव्बियोसाकोनइज़ीजापानीजराईजावानीसजोलेजुबा अरबीकच्चीकाकवाकनारेसेकंधारीकनकनीकन्नडाKapampanganकरेनकश्मीरीकजाखखमेरकिफुलिरुकिहावुकिकोंगोकिन्यामुलेंगेकिन्यारवाण्डाकिरेगाकिरुंडीKiswahiliकितुबाकोंकणीकोरियाईक्रियोकुर्दकुरमांजीकिरगिज़क्यूबेक भाषा (एलएसक्यू)Laotianलात्वीयावासीलेबनानलेंगीलिंगालालिथुआनियाईलोमालुगांडालुगिशुलुटोरोमबनमेसीडोनियनमॅसेनामकुआमहौमकोंडेमालागासीमलायीमलयालममालिगोमलिनकेमोलतिज़अकर्मण्यमन्डिन्गोमराठीमसालितमाशीमेंडेमीनामिज़ोमोल्दोवनमंगोलियनमूरनांदी/सेमुअलनेबेलेनेपालीनार्वेजियनन्युबियननुएरनज़िमाओकोओक्पेओरियाओरोमोओसलअन्य अफ़्रीकी भाषाएँअन्य चीनी बोलियाँअन्य यूरोपीय भाषाएँअन्य भाषाएंअन्य मध्य पूर्वी भाषाएँअन्य सांकेतिक भाषाएँअन्य दक्षिण एशियाई भाषाएँअन्य दक्षिण पूर्व एशियाई भाषा.ओटुहोपहाड़ीपम्पांगोपंगासिनानपश्तोपेउलफ़ूओकीनअनेक भाषाओं के शब्दों की खिचड़ाप्लॉटडिएट्शपोलिशपुर्तगालीपोलारपंजाबीरोहिंग्यारोमानीरोमानियाईरुकीगारुण्यंकोलेरूसीरुतूरोसामोनसांगोसंस्कृतसारास्काउलासेचुआनसेनुफोसर्बियाईसर्बो-क्रोशियाईसेसोथोसेस्विसेशल्सशानशंघाईशांसाईशिलुकसोणासांकेतिक भाषासिंधीलंका कास्लोवाकस्लोवेनियाईसोमालीसोंगहाईसोनिन्केसोरानीसोथोसूसौदक्षिणी बुरुनस्पैनिशसुसुसुकुमाswahiliस्वाज़ाईस्वीडिशस्विस जर्मनतागालोगताइचेवतमाशेकतामिलतरीटाटरततशानीतेलुगूटेम्नेटेओच्यूथाईतिब्बतीटिचियूटाइग्रेटिग्रीग्नातिमिनीतिवतोइशनशिलूबासिबुलातुर्कीट्वीउडुकउह्रोबोउइग्रिग्मायूक्रेनीउम्बुन्डुउनामाअज्ञातउर्दूउईघुरउज़बेकवियतनामीविसायनवारैवेल्शपश्चिमी गोलार्ध भारतीय भाषावोलोफषोसायाको/लोको/लोकायेखी/अफेनमाई/अफेमाईयिबोयहूदीयोरूबाज़ांडेज़शिलुबाज़ुगांडाज़ुलुOther Languages (type to search)अचोलीएडीएअफ़्फ़ारअफ़ग़ानअफ्रीकीउर्फअकानAklanonÅkraअल्बानियनअमेरिकी सांकेतिक भाषा (एएसएल)अम्हारिक्अनुअक (अन्यवा)अरबीअरानअर्मेनियाईअशांतिअसमियाअसीरियनअज़ेरीबाहासा इन्डोनेशियाईबलूचीबंबाराबंटूबौलबेलारूसीबेलेनबेम्बाबेम्बेबंगालीबेनीबेनिनहज्जामभरीबिकोल/बिकोल/बिकोलानोबिजैयाबिलेनबिनीबिसायाबिस्साबोनटोकब्रेल (केवल अनुवाद)ब्रेटनबल्गेरियाईबर्मीबुसानबुसांगोकैंटोनीज़कातालानसिबुआनोचकमाकलडीनचाओचोचावाकानोचिचेवाठोड़ीचीनीचीनी - सरलीकृत (केवल अनुवाद)चीनी - पारंपरिक (केवल अनुवाद)चिउचोचियाओचौचौकोन्कानीक्रियोलक्रोएशियाईचेकदानिशदारीमूक बधिरदिन्कादिउलाडचजोंगखाईदोएफिकअंग्रेज़ीएस्तोनियावासीएवैखांगफन्टीफ़ारसी (फ़ारसी)filipinoफिनिशफ्लेमिशफूचोफौकीफौल्लाहफ्रेंचफ़ुकिनिसेफुलानीगागेलिकजॉर्जीयन्जर्मनयूनानीगुएर्ज़गुजरातीहैनमहखा चिनहक्काहराराहरारीहरगरहसन्याहोउसायहूदीहिलिगेननहिंदीहिंदकोहोक्किनहंगेरीईबिबियोआईबीओआइसलैंड काईग्बोइगोरोटइजावइकाइलीकनइलोकानोइलोंगोइन्डोनेशियाईइशानइतालवीइत्सेकिरीइव्बियोसाकोनइज़ीजापानीजराईजावानीसजोलेजुबा अरबीकच्चीकाकवाकनारेसेकंधारीकनकनीकन्नडाKapampanganकरेनकश्मीरीकजाखखमेरकिफुलिरुकिहावुकिकोंगोकिन्यामुलेंगेकिन्यारवाण्डाकिरेगाकिरुंडीKiswahiliकितुबाकोंकणीकोरियाईक्रियोकुर्दकुरमांजीकिरगिज़क्यूबेक भाषा (एलएसक्यू)Laotianलात्वीयावासीलेबनानलेंगीलिंगालालिथुआनियाईलोमालुगांडालुगिशुलुटोरोमबनमेसीडोनियनमॅसेनामकुआमहौमकोंडेमालागासीमलायीमलयालममालिगोमलिनकेमोलतिज़अकर्मण्यमन्डिन्गोमराठीमसालितमाशीमेंडेमीनामिज़ोमोल्दोवनमंगोलियनमूरनांदी/सेमुअलनेबेलेनेपालीनार्वेजियनन्युबियननुएरनज़िमाओकोओक्पेओरियाओरोमोओसलअन्य अफ़्रीकी भाषाएँअन्य चीनी बोलियाँअन्य यूरोपीय भाषाएँअन्य भाषाएंअन्य मध्य पूर्वी भाषाएँअन्य सांकेतिक भाषाएँअन्य दक्षिण एशियाई भाषाएँअन्य दक्षिण पूर्व एशियाई भाषा.ओटुहोपहाड़ीपम्पांगोपंगासिनानपश्तोपेउलफ़ूओकीनअनेक भाषाओं के शब्दों की खिचड़ाप्लॉटडिएट्शपोलिशपुर्तगालीपोलारपंजाबीरोहिंग्यारोमानीरोमानियाईरुकीगारुण्यंकोलेरूसीरुतूरोसामोनसांगोसंस्कृतसारास्काउलासेचुआनसेनुफोसर्बियाईसर्बो-क्रोशियाईसेसोथोसेस्विसेशल्सशानशंघाईशांसाईशिलुकसोणासांकेतिक भाषासिंधीलंका कास्लोवाकस्लोवेनियाईसोमालीसोंगहाईसोनिन्केसोरानीसोथोसूसौदक्षिणी बुरुनस्पैनिशसुसुसुकुमाswahiliस्वाज़ाईस्वीडिशस्विस जर्मनतागालोगताइचेवतमाशेकतामिलतरीटाटरततशानीतेलुगूटेम्नेटेओच्यूथाईतिब्बतीटिचियूटाइग्रेटिग्रीग्नातिमिनीतिवतोइशनशिलूबासिबुलातुर्कीट्वीउडुकउह्रोबोउइग्रिग्मायूक्रेनीउम्बुन्डुउनामाअज्ञातउर्दूउईघुरउज़बेकवियतनामीविसायनवारैवेल्शपश्चिमी गोलार्ध भारतीय भाषावोलोफषोसायाको/लोको/लोकायेखी/अफेनमाई/अफेमाईयिबोयहूदीयोरूबाज़ांडेज़शिलुबाज़ुगांडाज़ुलुIdentified Needs or Barriers(आवश्यक) Lack of Canadian work experience Language barriers (English or French) Non-recognition of foreign credentials or education Limited professional network in Canada Lack of soft skills or Canadian workplace culture understanding Lack of affordable childcare Lack of job search skills (e.g., resume/interview techniques) Discrimination (e.g., based on race, gender, age, or disability) Lack of confidence or self-esteem Physical health or chronic illness Inadequate or unstable housing Limited access to technology or internet Lack of formal education or essential skills Need for legal services Family or domestic violence Cultural barriers or culture shock Mental health, wellness, or trauma Lack of clothing, furniture, or food Immediate or long-term financial difficulties Submit Documents (maximum 5 documents; maximum 10mb per document) फ़ाइलें यहाँ छोड़ें या फ़ाइलें चुनें स्वीकृत फ़ाइल प्रकार: pdf, docx, doc, jpg, gif, tiff, अधिकतम फ़ाइल आकार: 10 MB, अधिकतम फ़ाइलें: 5. Please upload documents that verify the current legal status in Canada for the clients. (if applicable). Upload both sides where applicable. Acceptable documents include (as applicable): Permanent Resident (PR) Card – front and back Confirmation of Permanent Residence (COPR) Single Journey Travel Document Notice of Decision Refugee Protection Claimant Document (RPCD) or RPID Study or Work Permit Interim Federal Health (IFH) document Passport or Birth Certificate (for Canadian citizens) Reason for referral(आवश्यक)ConsentConsent(आवश्यक) I, authorize the sharing of my information with the francophone community centre la Boussole for the purpose of receiving settlement services. Please either enter you initials here OR Sign in next boxहस्ताक्षर(आवश्यक)फ़ॉर्म देखते समय यह फ़ील्ड छिपा हुआ होता हैकॅप्चाफ़ॉर्म देखते समय यह फ़ील्ड छिपा हुआ होता हैकार्यक्रम (केवल व्यवस्थापक)फ़ॉर्म देखते समय यह फ़ील्ड छिपा हुआ होता हैविज़िट की तिथि (केवल एडमिन द्वारा) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई फ़ॉर्म देखते समय यह फ़ील्ड छिपा हुआ होता हैEmployment Status (Admin Only)फ़ॉर्म देखते समय यह फ़ील्ड छिपा हुआ होता हैOfficial Language (Admin Only)फ़ॉर्म देखते समय यह फ़ील्ड छिपा हुआ होता हैdoc type
