Thrive4Blacks General Intake Form Intake Request FormYour Personal Detailsपहला नाम(आवश्यक)Middle Nameउपनाम(आवश्यक)Preferred/Other Nameजन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई Marital Status(आवश्यक)सामान्य विधितलाकशुदाविवाहितअलग किएअकेलाविधवाअज्ञातलिंग(आवश्यक)महिलापुरुषअज्ञातनॉन बाइनरीLevel of Educationहाई स्कूल या उससे नीचेPre-university/Post SecondaryCertificate/Diploma/Apprenticeshipस्नातक की डिग्रीमास्टर डिग्रीपीएच.डी.अन्यEmail Address(आवश्यक) फ़ोन नंबर(आवश्यक)द्वितीयक फोनदेशी भाषा(आवश्यक)अंग्रेज़ीफ्रेंचअफ्रीकीअल्बानियनअम्हारिक्अरबीअर्मेनियाईबंगालीबिसायाबर्मीकैंटोनीज़कातालानसिबुआनोचीनीChinese - SimplifiedChinese - Traditionalक्रियोलक्रोएशियाईचेकदानिशडचफ़ारसी (फ़ारसी)filipinoजर्मनगुजरातीहिलिगेननहिंदीहंगेरीइलीकनइलोकानोइन्डोनेशियाईइतालवीइत्सेकिरीजापानीकरेनकिन्यारवाण्डाकोरियाईमालागासीमलयालमअकर्मण्यमराठीमिज़ोनेपालीअन्य मध्य पूर्वी भाषाएँपश्तोपोलिशपुर्तगालीपंजाबीरोमानियाईरूसीसर्बियाईसोणालंका कास्लोवेनियाईसोमालीस्पैनिशswahiliतागालोगतामिलतेलुगूथाईटिग्रीग्नातुर्कीयूक्रेनीउर्दूवियतनामीयोरूबाअचोलीएडीएअफ़्फ़ारअफ़ग़ानउर्फअकानAklanonÅkraअमेरिकी सांकेतिक भाषा (एएसएल)अनुअक (अन्यवा)अरानअशांतिअसमियाअसीरियनअज़ेरीबाहासा इन्डोनेशियाईबलूचीबंबाराBamileke / GhomalaBansoबंटूबौलबेलारूसीबेलेनबेम्बाबेम्बेबेनीबेनिनहज्जामBetiभरीबिकोल/बिकोल/बिकोलानोबिजैयाबिलेनबिनीबिस्साबोनटोकब्रेल (केवल अनुवाद)ब्रेटनबल्गेरियाईBurji / Bembala / Bambala / Daashiबुसानबुसांगोचकमाकलडीनचाओचोचावाकानोचिचेवाठोड़ीचिउचोचियाओचौचौकोन्कानीCreeDagaareदारीDaza / Dazaga / Tebuदिन्कादिउलाजोंगखाईदोएफिकEsanएस्तोनियावासीएवैखांगफन्टीFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / Bafangफिनिशफ्लेमिशफूचोफौकीफौल्लाहफ़ुकिनिसेफुलानीगागेलिकजॉर्जीयन्Grebo/Krumenयूनानीगुएर्ज़हैनमहखा चिनहक्काहराराहरारीहरगरहसन्याहोउसायहूदीहिंदकोहोक्किनईबिबियोआईबीओआइसलैंड काIdomaईग्बोइगोरोटइजावइकाइलोंगोइशानइव्बियोसाकोनइज़ीजराईजावानीसJingpoजोलेजुबा अरबीकच्चीकाकवाकनारेसेकंधारीकनकनीकन्नडाKapampanganकश्मीरीकजाखKenyang / Nyang / Banyang / ManyangखमेरकिफुलिरुकिहावुKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaकिकोंगोKinnauriकिन्यामुलेंगेकिरेगाकिरुंडीKiswahiliकितुबाकोंकणीKpelleक्रियोकुर्दकुरमांजीकिरगिज़क्यूबेक भाषा (एलएसक्यू)LaotianLariलात्वीयावासीलेबनानलेंगीलिंगालालिथुआनियाईलोमालुगांडालुगिशुलुटोरोमबनमेसीडोनियनमॅसेनामकुआमहौमकोंडेमलायीमालिगोमलिनकेमोलतिज़Mandeमन्डिन्गोमसालितमाशीमेंडेमीनामोल्दोवनमंगोलियनमूरनांदी/सेमुअलनेबेलेNgiemboonNgombaनार्वेजियनन्युबियननुएरनज़िमाओकोओक्पेओरियाओरोमोओसलअन्य अफ़्रीकी भाषाएँअन्य चीनी बोलियाँअन्य यूरोपीय भाषाएँअन्य भाषाएंअन्य सांकेतिक भाषाएँअन्य दक्षिण एशियाई भाषाएँअन्य दक्षिण पूर्व एशियाई भाषा.ओटुहोपहाड़ीपम्पांगोपंगासिनानपेउलफ़ूओकीनअनेक भाषाओं के शब्दों की खिचड़ाप्लॉटडिएट्शपोलाररोहिंग्यारोमानीरुकीगारुण्यंकोलेरुतूरोSahoसामोनसांगोसंस्कृतसारास्काउलासेचुआनसेनुफोसर्बो-क्रोशियाईसेसोथोसेस्विसेशल्सशानशंघाईशांसाईशिलुकसांकेतिक भाषासिंधीस्लोवाकसोंगहाईसोनिन्केसोरानीसोथोसूसौदक्षिणी बुरुनसुसुसुकुमास्वाज़ाईस्वीडिशस्विस जर्मनताइचेवतमाशेकतरीटाटरततशानीटेम्नेटेओच्यूतिब्बतीटिचियूटाइग्रेतिमिनीतिवतोइशनशिलूबासिबुलाट्वीउडुकउह्रोबोउइग्रिग्माउम्बुन्डुउनामाअज्ञातउईघुरउज़बेकविसायनवारैवेल्शपश्चिमी गोलार्ध भारतीय भाषावोलोफषोसाYacoubaयाको/लोको/लोकायेखी/अफेनमाई/अफेमाईयिबोयहूदीज़ांडेज़शिलुबाज़ुगांडाज़ुलुOther Spoken Languages (if applicable)अंग्रेज़ीफ्रेंचअफ्रीकीअल्बानियनअम्हारिक्अरबीअर्मेनियाईबंगालीबिसायाबर्मीकैंटोनीज़कातालानसिबुआनोचीनीChinese - SimplifiedChinese - Traditionalक्रियोलक्रोएशियाईचेकदानिशडचफ़ारसी (फ़ारसी)filipinoजर्मनगुजरातीहिलिगेननहिंदीहंगेरीइलीकनइलोकानोइन्डोनेशियाईइतालवीइत्सेकिरीजापानीकरेनकिन्यारवाण्डाकोरियाईमालागासीमलयालमअकर्मण्यमराठीमिज़ोनेपालीअन्य मध्य पूर्वी भाषाएँपश्तोपोलिशपुर्तगालीपंजाबीरोमानियाईरूसीसर्बियाईसोणालंका कास्लोवेनियाईसोमालीस्पैनिशswahiliतागालोगतामिलतेलुगूथाईटिग्रीग्नातुर्कीयूक्रेनीउर्दूवियतनामीयोरूबाअचोलीएडीएअफ़्फ़ारअफ़ग़ानउर्फअकानAklanonÅkraअमेरिकी सांकेतिक भाषा (एएसएल)अनुअक (अन्यवा)अरानअशांतिअसमियाअसीरियनअज़ेरीबाहासा इन्डोनेशियाईबलूचीबंबाराBamileke / GhomalaBansoबंटूबौलबेलारूसीबेलेनबेम्बाबेम्बेबेनीबेनिनहज्जामBetiभरीबिकोल/बिकोल/बिकोलानोबिजैयाबिलेनबिनीबिस्साबोनटोकब्रेल (केवल अनुवाद)ब्रेटनबल्गेरियाईBurji / Bembala / Bambala / Daashiबुसानबुसांगोचकमाकलडीनचाओचोचावाकानोचिचेवाठोड़ीचिउचोचियाओचौचौकोन्कानीCreeDagaareदारीDaza / Dazaga / Tebuदिन्कादिउलाजोंगखाईदोएफिकEsanएस्तोनियावासीएवैखांगफन्टीFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / Bafangफिनिशफ्लेमिशफूचोफौकीफौल्लाहफ़ुकिनिसेफुलानीगागेलिकजॉर्जीयन्Grebo/Krumenयूनानीगुएर्ज़हैनमहखा चिनहक्काहराराहरारीहरगरहसन्याहोउसायहूदीहिंदकोहोक्किनईबिबियोआईबीओआइसलैंड काIdomaईग्बोइगोरोटइजावइकाइलोंगोइशानइव्बियोसाकोनइज़ीजराईजावानीसJingpoजोलेजुबा अरबीकच्चीकाकवाकनारेसेकंधारीकनकनीकन्नडाKapampanganकश्मीरीकजाखKenyang / Nyang / Banyang / ManyangखमेरकिफुलिरुकिहावुKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaकिकोंगोKinnauriकिन्यामुलेंगेकिरेगाकिरुंडीKiswahiliकितुबाकोंकणीKpelleक्रियोकुर्दकुरमांजीकिरगिज़क्यूबेक भाषा (एलएसक्यू)LaotianLariलात्वीयावासीलेबनानलेंगीलिंगालालिथुआनियाईलोमालुगांडालुगिशुलुटोरोमबनमेसीडोनियनमॅसेनामकुआमहौमकोंडेमलायीमालिगोमलिनकेमोलतिज़Mandeमन्डिन्गोमसालितमाशीमेंडेमीनामोल्दोवनमंगोलियनमूरनांदी/सेमुअलनेबेलेNgiemboonNgombaनार्वेजियनन्युबियननुएरनज़िमाओकोओक्पेओरियाओरोमोओसलअन्य अफ़्रीकी भाषाएँअन्य चीनी बोलियाँअन्य यूरोपीय भाषाएँअन्य भाषाएंअन्य सांकेतिक भाषाएँअन्य दक्षिण एशियाई भाषाएँअन्य दक्षिण पूर्व एशियाई भाषा.ओटुहोपहाड़ीपम्पांगोपंगासिनानपेउलफ़ूओकीनअनेक भाषाओं के शब्दों की खिचड़ाप्लॉटडिएट्शपोलाररोहिंग्यारोमानीरुकीगारुण्यंकोलेरुतूरोSahoसामोनसांगोसंस्कृतसारास्काउलासेचुआनसेनुफोसर्बो-क्रोशियाईसेसोथोसेस्विसेशल्सशानशंघाईशांसाईशिलुकसांकेतिक भाषासिंधीस्लोवाकसोंगहाईसोनिन्केसोरानीसोथोसूसौदक्षिणी बुरुनसुसुसुकुमास्वाज़ाईस्वीडिशस्विस जर्मनताइचेवतमाशेकतरीटाटरततशानीटेम्नेटेओच्यूतिब्बतीटिचियूटाइग्रेतिमिनीतिवतोइशनशिलूबासिबुलाट्वीउडुकउह्रोबोउइग्रिग्माउम्बुन्डुउनामाअज्ञातउईघुरउज़बेकविसायनवारैवेल्शपश्चिमी गोलार्ध भारतीय भाषावोलोफषोसाYacoubaयाको/लोको/लोकायेखी/अफेनमाई/अफेमाईयिबोयहूदीज़ांडेज़शिलुबाज़ुगांडाज़ुलुCurrent Residential Addressपता(आवश्यक)Apt/Unit #शहरSurreyआर्मस्ट्रांगBurnabyCherryvilleColdstreamCranbrookEdgewoodEnderbyFalklandGrand ForksGrindrodKelownaLake CountryLumbyNelsonOsoyoosPeachlandPentictonPrince GeorgeRevelstokeSalmon ArmSicamousSilvertonVancouverWest KelownaWestbankWestwoldVernonप्रांत(आवश्यक)ब्रिटिश कोलंबियाडाक कोड(आवश्यक)Immigration Related Informationकनाडा में स्थिति(आवश्यक)Citizen by birthPR - Permanent ResidentRC - Refugee Claimantछात्र - अध्ययन परमिटकार्य अनुमतिसंरक्षित व्यक्तिUCI/IUC (Unique Client Identifier)(आवश्यक)UCI/IUC (Unique Client Identifier)जन्म का देशअफ़ग़ानिस्तानअल्बानियाआइल ऑफ़एलजीरियाअमेरिकी समोआएंडोराअंगोलाएंगुइलाअण्टीगुआ और बारबूडाअर्जेंटीनाआर्मीनियाऑस्ट्रेलियाऑस्ट्रियाआज़रबाइजानबहामाबहरीनबांग्लादेशबारबाडोसबेलोरूसबेल्जियमबेलीज़बेनिनबरमूडाभूटानबोलीवियाबोस्निया और हर्जेगोविनाबोत्सवानाब्राज़िलब्रिटिश वर्जिन आइसलैण्ड्सब्रुनेईबुल्गारियाबुर्किना फासोम्यांमार (पूर्व में बर्मा)बुस्र्न्दीकैमरूनकनाडाकैनेरी द्वीप समूहकाबो वर्डेकेमन द्वीपसमूहकेन्द्रीय अफ़्रीकी गणराज्यकाग़ज़ का टुकड़ाचिलीचीन (पीआरसी)कोलंबियाकोमोरोसकांगो लोकतांत्रिक गणराज्यकांगो (कांगो गणराज्य)कोस्टा रिकाक्रोएशियाक्यूबासाइप्रसचेकिया (चेक गणराज्य)डेनमार्कज़िबूटीडोमिनिकन गणराज्यइक्वेडोरमिस्रअल साल्वाडोरइंगलैंडभूमध्यवर्ती गिनीइरिट्रियाएस्तोनियाइथियोपियाजर्मनीफ़िजीफिनलैंडफादर पोलिनेशियाफ्रांसफ्रेंच गयानागैबॉनगाम्बियाजॉर्जियाघानायूनानग्रीनलैंडग्रेनेडाग्वाडालूपगुआमग्वाटेमालागिनीगिनी-बिसाऊगुयानाहैतीहोंडुरसहांगकांगहंगरीआइसलैंडभारतइंडोनेशियाईरानइराकआयरलैंडइजराइलइटलीकोटे डी आइवर (आइवरी कोस्ट)जमैकाजापानजॉर्डनकजाखस्तानकेन्याकेर्गुएलन द्वीप समूहकिर्गिज़स्तानकिरिबातीकोरिया, उत्तरदक्षिण कोरियाकोसोवोकुवैटलाओसलातवियालेबनानलिसोटोलाइबेरियालीबियालिकटेंस्टाइनलिथुआनियालक्समबर्गउत्तर मैसेडोनियामेडागास्करमलावीमलेशियामालदीवमालीमाल्टामार्शल द्वीपसमूहमॉरिटानियामॉरीशसमेक्सिकोमोलदोवामोनाकोमंगोलियामोंटेसेराटमोरक्कोमोज़ाम्बिकनामिबियानाउरूनेपालनीदरलैंडनया केलडोनियान्यूज़ीलैंडनिकारागुआनाइजरनाइजीरियाउत्तरी आयरलैंडनॉर्वेपाकिस्तानफिलिस्तीनपनामापापुआ न्यू गिनीपरागुआपेरूफिलिपींसपिटकेर्न द्वीपपोलैंडपुर्तगालप्यूर्टो रिकोकतररीयूनियनरोमानियारूसरवांडासमोआसैन मारिनोसाओ टोमे और प्रिंसिपेसऊदी अरबस्कॉटलैंडसेनेगलसर्बियासेशल्ससेरा लिओनसिंगापुरसोलोमन इस्लैंडससोमालियादक्षिण अफ्रीकास्पेनश्रीलंकासेंट हेलेनासेंट किट्स और नेविससेंट लूसियासेंट पियरे एट मिकेलॉनसेंट विंसेंट और ग्रेनेडाइंसराज्यविहीनसूडानसूरीनामएस्वातिनी (पूर्व में स्वाज़ीलैंड)स्वीडनस्विट्ज़रलैंडसीरियातजाकिस्तानतंजानियाथाईलैंडतिब्बतचल देनाटोंगाट्रिनिडाड और टोबैगोट्यूनीशियाटर्कीतुर्कमेनिस्तानतुर्क और कैकोसतुवालूयूएस वर्जिन द्वीपसंयुक्त राज्य अमेरिकायुगांडायूक्रेनसंयुक्त अरब अमीरातउरुग्वेउज़्बेकिस्तानवानुअतुहोली सी (वेटिकन सिटी)वेनेज़ुएलावियतनामवेल्सपश्चिमी सहारायमनयूगोस्लावियाजाम्बियाज़िम्बाब्वेओमानसूडान, दक्षिणयूनाइटेड किंगडमस्लोवेनियास्लोवाकिया (स्लोवाक गणराज्य)ताइवान (आरओसी)कंबोडियाडोमिनिकापूर्वी तिमोर (तिमोर-लेस्ते)माइक्रोनेशियामोंटेनेग्रोपलाउDate of Arrival डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई How Did You Hear About UsNot ReferredCommunity centre / libraryEmployer / co-workerEthnic or religious organizationFamily / friendsCanadian government agencyGovernment publication / brochure / websiteImmigration consultant / lawyerInternal to my organizationNon-governmental newspaper / media / publication / brochure / Web siteIn-Canada orientation sessionOverseas orientation session (e.g. CIIP)Other settlement service providerSchoolRecruitment via Destination Canada and Canadian embassiesRecruitment via website and social mediaWalk-inआव्रजन दस्तावेज़This can be a Confirmation of Permanent Residence, a Work Permit, a Refugee Claimant document, a Permanent Resident Card, etc.If uploading a Permanent Resident Card or other two-sided document, please ensure both sides are attached. फ़ाइलें यहाँ छोड़ें या फ़ाइलें चुनें स्वीकृत फ़ाइल प्रकार: pdf, docx, doc, jpg, gif, tiff, अधिकतम फ़ाइल आकार: 10 MB, अधिकतम फ़ाइलें: 1. Emergency Contact InformationFull Nameफ़ोन नंबरईमेल ServicesWould you like to provide any additional informationDetails of Family MembersWould you like to register your family members so that they can also receive services with us? हाँ नहीं How many members would you like to add?(आवश्यक)123456Member 1पहला नाम(आवश्यक)उपनाम(आवश्यक)जन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई कनाडा में स्थिति(आवश्यक)Citizen by birthPR - Permanent ResidentRC - Refugee Claimantछात्र - अध्ययन परमिटकार्य अनुमतिसंरक्षित व्यक्तिलिंग(आवश्यक)महिलापुरुषअज्ञातनॉन बाइनरीMarital Status(आवश्यक)विवाहितसामान्य विधिअकेलाRelationship(आवश्यक)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 2पहला नाम(आवश्यक)उपनाम(आवश्यक)जन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई कनाडा में स्थिति(आवश्यक)Citizen by birthPR - Permanent ResidentRC - Refugee Claimantछात्र - अध्ययन परमिटकार्य अनुमतिसंरक्षित व्यक्तिलिंग(आवश्यक)महिलापुरुषअज्ञातनॉन बाइनरीMarital Status(आवश्यक)विवाहितसामान्य विधिअकेलाRelationship(आवश्यक)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 3पहला नाम(आवश्यक)उपनाम(आवश्यक)जन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई कनाडा में स्थिति(आवश्यक)Citizen by birthPR - Permanent ResidentRC - Refugee Claimantछात्र - अध्ययन परमिटकार्य अनुमतिसंरक्षित व्यक्तिलिंग(आवश्यक)महिलापुरुषअज्ञातनॉन बाइनरीMarital Status(आवश्यक)विवाहितसामान्य विधिअकेलाRelationship(आवश्यक)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 4पहला नाम(आवश्यक)उपनाम(आवश्यक)जन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई कनाडा में स्थिति(आवश्यक)Citizen by birthPR - Permanent ResidentRC - Refugee Claimantछात्र - अध्ययन परमिटकार्य अनुमतिसंरक्षित व्यक्तिलिंग(आवश्यक)महिलापुरुषअज्ञातनॉन बाइनरीMarital Status(आवश्यक)विवाहितसामान्य विधिअकेलाRelationship(आवश्यक)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 5पहला नाम(आवश्यक)उपनाम(आवश्यक)जन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई कनाडा में स्थिति(आवश्यक)Citizen by birthPR - Permanent ResidentRC - Refugee Claimantछात्र - अध्ययन परमिटकार्य अनुमतिसंरक्षित व्यक्तिलिंग(आवश्यक)महिलापुरुषअज्ञातनॉन बाइनरीMarital Status(आवश्यक)विवाहितसामान्य विधिअकेलाRelationship(आवश्यक)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Member 6पहला नाम(आवश्यक)उपनाम(आवश्यक)जन्म की तारीख(आवश्यक) डीडी स्लैश एमएम स्लैश वाईवाईवाईवाई कनाडा में स्थिति(आवश्यक)Citizen by birthPR - Permanent ResidentRC - Refugee Claimantछात्र - अध्ययन परमिटकार्य अनुमतिसंरक्षित व्यक्तिलिंग(आवश्यक)महिलापुरुषअज्ञातनॉन बाइनरीMarital Status(आवश्यक)विवाहितसामान्य विधिअकेलाRelationship(आवश्यक)SpouseChildSiblingParentCommon Law SpouseUCI/IUC (Unique Client Identifier)Consents and Confidentiality StatementMail Consent I consent to be added to the mailing list for information on events and workshops. I consent to your organization collecting, storing, and using my personal information for the purposes of providing services and communications related to events, workshops, and other relevant activities. I understand that appropriate security measures will be in place to protect my data from unauthorized access or misuse. I consent to the sharing of my personal information with trusted third-party partners of your organization solely for the purpose of delivering services and communications as described. 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