MOSAIC Mosaic Intake form Intake Request FormReferral InformationPlease identify yourself by answering the following questions:(Обов'язково) I am submitting this intake for myself and my family. I am a referring one of my clients to MOSAIC Name of Referring AgencyReferring Individual(Обов'язково)(In case more information is needed) Referring Phone(Обов'язково)Referring Email(Обов'язково)Reason For ReferralYour Personal DetailsІм'я(Обов'язково)Middle NameПрізвище(Обов'язково)Preferred/Other NameДата народження(Обов'язково) Marital Status(Обов'язково)неодруженийMarried/common law with spouse/partner in MB householdMarried/common law with spouse/partner outside MB householdСтать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийLevel of Education (if on Study Permit)Вища або нижча школаPre-university/Post SecondaryCertificate/Diploma/ApprenticeshipСтупінь бакалавраМагістерський степіньдоктор філософіїІншийTotal Years of Education# of dependents <18 living inside household# of dependents <18 living outside householdНомер телефону(Обов'язково)Email Address English (CLB) Language Proficiency (Please check):CLB Stage I (Level 1-4)CLB Stage II (Level 5-8)CLB Stage III (Level 9-12)French (NCLC) Language Proficiency (Please check):NCLC Stage I (Level 1-4)NCLC Stage II (Level 5-8)NCLC Stage III (Level 9-12)Рідна мова(Обов'язково)англійськафранцузькаафрикаансалбанецьамхарськаарабськавірменськийБенгальськаБісаяБірманськакантонськакаталонськаСебуанокитайськийChinese - SimplifiedChinese - TraditionalкреольськийХорватськачеськадатськаголландськафарсі (перська)філіппінецьНімецькийГуджаратіХілігайнонХіндіугорськаІліканІлоканоіндонезійськаіталійськаІцекіріЯпонськийКаренКіньяруандакорейськамалагасійськамалаяламМандаринмаратхіМізоНепальськаІнші близькосхідні мовипуштупольськийпортугальськаПенджабірумунськаросійськийсербськаШонасингальськасловенськасомаліІспанськаСуахілітагальськатамільськаТелугутайськаТигринятурецькаукраїнськаурдув'єтнамськайорубаАчоліАдаAffarафганськийAkaАканАкланонАкраАмериканська мова жестів (ASL)Ануак (Анюа)АранАшантіасамськаассирійськийазербайджанціІндонезійська моваБелуджіБамбараBamileke / GhomalaBansoБантуБаулебілоруськаБеленБембаБембеБеніБенінБерберBetiБхаріБікол/Бікол/БіколаноБіджаіяБіленьБініБіссаБонтокШрифт Брайля (лише переклад)бретонецьБолгарськаBurji / Bembala / Bambala / DaashiПусанБусангоЧакмахалдейськийЧаочоЧаваканоЧічеваПідборіддяЧіуховЧіяоЧоучауКонканіCreeDagaareДаріDaza / Dazaga / TebuДінкаДіулаДзонгхаЕдоЕфікEsanЕстонськаЕвеІклоФантиFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangфінськаФламандськийФучоуФукіФуллаФукінськаФуланіGaгельськагрузинськийGrebo/KrumenгрецькаГерцеХайнамХаха ЧінХаккаХарараХараріХаргарХасаньяХаусаівритГіндкоХоккінІбібіоІбоісландськаIdomaІгбоІгоротIjawІкаІлонгоІшанІвбіосаконІзіДжарайяванськийJingpoДжолайДжуба арабКачіKakwaканарськийКандахаріКанканіканнадаКапампанганКашміріказахськаKenyang / Nyang / Banyang / ManyangкхмерськаКіфуліруКіхавуKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaКіконгоKinnauriКінямуленгеКирегаКірундісуахіліКітубаКонканіKpelleКріокурдськаКурманджікиргизькийLa langue des signes quebécoise (LSQ)ЛаоськийLariлатиськаліванськийЛенгіЛінгалалитовськийЛоумаЛугандаЛугішуЛютороМабанмакедонськаМакенаМакуаМахоуМакондемалайськаМалігоМалинкемальтійськаMandeМандінгоМасалітМашіМендеМінамолдавськиймонгольськаМурНаанді/ЧемуальНдебелеNgiemboonNgombaнорвезькаНубійськаНуерНзімаОкоГараздОріяОромоОсальІнші африканські мовиІнші китайські діалектиІнші європейські мовиІнші мовиІнші жестові мовиІнші мови Південної АзіїІнші мови Південно-Східної Азії.ОтухоПахаріПампангоПангасінанPeulPhuockienПіджинPlautdietschПолярнийРохінджаромськаРукігаРунянколеРутоороSahoСамоанськаСангосанскритСараСкулаСечуаньСенуфосербохорватськасесотоСесвіСейшельські островиШанШанхайШансайШиллюкМова жестівСіндхісловацькийСонхайСонінкеСоранісотоSoussouПівденний БурунSuesueСукумаСвазаїшведськашвейцарський німецькийTaichewТамашекТарітатарськийтатшанськийТемнеТеочутибетськаТічієвТигреТімінітивТойшаньТшилубаЦибуляТвіУдукУгробоУігрігмаУмбундуУнамаНевідомийуйгурськийузбецькийВісаянВарайВаллійськаІндійська мова західної півкуліВолофКосаYacoubaЯко/Локо/ЛокааYekhee/Afenmai/AfemaiІбоеідишЗандеЗшилубаЗугандаЗулуOther Spoken Languages (if applicable)англійськафранцузькаафрикаансалбанецьамхарськаарабськавірменськийБенгальськаБісаяБірманськакантонськакаталонськаСебуанокитайськийChinese - SimplifiedChinese - TraditionalкреольськийХорватськачеськадатськаголландськафарсі (перська)філіппінецьНімецькийГуджаратіХілігайнонХіндіугорськаІліканІлоканоіндонезійськаіталійськаІцекіріЯпонськийКаренКіньяруандакорейськамалагасійськамалаяламМандаринмаратхіМізоНепальськаІнші близькосхідні мовипуштупольськийпортугальськаПенджабірумунськаросійськийсербськаШонасингальськасловенськасомаліІспанськаСуахілітагальськатамільськаТелугутайськаТигринятурецькаукраїнськаурдув'єтнамськайорубаАчоліАдаAffarафганськийAkaАканАкланонАкраАмериканська мова жестів (ASL)Ануак (Анюа)АранАшантіасамськаассирійськийазербайджанціІндонезійська моваБелуджіБамбараBamileke / GhomalaBansoБантуБаулебілоруськаБеленБембаБембеБеніБенінБерберBetiБхаріБікол/Бікол/БіколаноБіджаіяБіленьБініБіссаБонтокШрифт Брайля (лише переклад)бретонецьБолгарськаBurji / Bembala / Bambala / DaashiПусанБусангоЧакмахалдейськийЧаочоЧаваканоЧічеваПідборіддяЧіуховЧіяоЧоучауКонканіCreeDagaareДаріDaza / Dazaga / TebuДінкаДіулаДзонгхаЕдоЕфікEsanЕстонськаЕвеІклоФантиFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangфінськаФламандськийФучоуФукіФуллаФукінськаФуланіGaгельськагрузинськийGrebo/KrumenгрецькаГерцеХайнамХаха ЧінХаккаХарараХараріХаргарХасаньяХаусаівритГіндкоХоккінІбібіоІбоісландськаIdomaІгбоІгоротIjawІкаІлонгоІшанІвбіосаконІзіДжарайяванськийJingpoДжолайДжуба арабКачіKakwaканарськийКандахаріКанканіканнадаКапампанганКашміріказахськаKenyang / Nyang / Banyang / ManyangкхмерськаКіфуліруКіхавуKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaКіконгоKinnauriКінямуленгеКирегаКірундісуахіліКітубаКонканіKpelleКріокурдськаКурманджікиргизькийLa langue des signes quebécoise (LSQ)ЛаоськийLariлатиськаліванськийЛенгіЛінгалалитовськийЛоумаЛугандаЛугішуЛютороМабанмакедонськаМакенаМакуаМахоуМакондемалайськаМалігоМалинкемальтійськаMandeМандінгоМасалітМашіМендеМінамолдавськиймонгольськаМурНаанді/ЧемуальНдебелеNgiemboonNgombaнорвезькаНубійськаНуерНзімаОкоГараздОріяОромоОсальІнші африканські мовиІнші китайські діалектиІнші європейські мовиІнші мовиІнші жестові мовиІнші мови Південної АзіїІнші мови Південно-Східної Азії.ОтухоПахаріПампангоПангасінанPeulPhuockienПіджинPlautdietschПолярнийРохінджаромськаРукігаРунянколеРутоороSahoСамоанськаСангосанскритСараСкулаСечуаньСенуфосербохорватськасесотоСесвіСейшельські островиШанШанхайШансайШиллюкМова жестівСіндхісловацькийСонхайСонінкеСоранісотоSoussouПівденний БурунSuesueСукумаСвазаїшведськашвейцарський німецькийTaichewТамашекТарітатарськийтатшанськийТемнеТеочутибетськаТічієвТигреТімінітивТойшаньТшилубаЦибуляТвіУдукУгробоУігрігмаУмбундуУнамаНевідомийуйгурськийузбецькийВісаянВарайВаллійськаІндійська мова західної півкуліВолофКосаYacoubaЯко/Локо/ЛокааYekhee/Afenmai/AfemaiІбоеідишЗандеЗшилубаЗугандаЗулуCurrent Residential AddressАдресаApt/Unit #Місто(Обов'язково)ВінніпегБрендонПортедж ла ПреріТомпсонСелкіркШтайнбахВінклерПровінційний ліс АгассіОлександрАлонсаАльтонаАнолаАрборгАшернОбіньїОстінБальдурЛипаБосежурБелмонтБенітоРічка БеренсBeulahБінскартБірніBirtleБіссетБлюменортBoissevainБрошеБрукдейлБрункільдКемпервільCarberryКарманКартрайтЧерчилльКукс-КрікБакланКованЖуравлинний портажКрендаллХрестове озероCrystal CityКипарисова річкаДарлінгфордДофінДелорейнДомініон СітіДюфренДугалдІст БрейнтріІстервільEddystoneЕдемЕдвінЕлгінЕліElkhornЕлм КрікЕльмаЕмерсонЕріксонЕріксдейлЕтельбертСоколине озероФішер БранчРічка ФішерФлін ФлонРічка ФоркЛисицяФрейзервудГардентонГілберт ПлейнсГілламГімліЖируГладстонГленбороГленеллаGods Lake NarrowsВеликий пляжГранд-РапідсGrandviewГретнаГрунтальГіпсовіллХадашвільХаміотаХартніХейзелріджГеклаХоджсонГолландіяОстрів Де ШенесІлфордІнвудОстрівне озероКелвудКентонКілларніКліфельдКомарноLa BroquerieLa SalleЛак БрошеЛак дю БоннеОрієнтирЛангрутЛистяні порогиLibauЛипаЛітл Гранд РапідсЛокпортЛореттФерма ЛоуЛундарОзеро ЛіннМакГрегорВиготовленняМаніготаганМанітуМаршанМаколіМакКріріМелітаМаяміМіддлброМініотаМіннедосаМінтоЛосине озероМорденМоррісNeepawaБудинок НельсонаНьюдейлНівервільНорвезький будинокНотр-Дам де ЛурдДубове озероДубова річкаOakbankОквільРічка ОхраОттербернОксфорд ХаусПансіПегісПелікан РапідсПіквітонейЛоцманський курганПінаваСосновий докPine FallsСосна річкаСоснаСливовий КуліСливиПуент-дю-БуаРічка ТополяТополине полеПравдаРендольфРапід СітіРетвеллОзеро Червоне ПрисоскиРенніРестонБагатшийРічкиРівертонРоблінРоландРорктонРозаРічка РозоРозенортрожеве деревоРоссбернРасселСанділендсПіщане озероСанфордСартоШанценфельдSeven Sister FallsШаматтаваШилоОзеро ШолСідніСіфтонСнігове озероСніжинкаСомерсетСурісПівденне Індійське озероSouth JunctionСперлінгСпліт озероСпрагСвятий АдольфСент-КлодСв. Франсуа КсаверіяСвятий Жан БатистСен-ЛоранСент-ЛазарСент-МалоStarbuckSte. АгатаSte. ЕннSte. Роза дю ЛакКрута скеляКам'яна стінаСен-П'єр-ЖолісСтратклерЗахід сонцяЛебедине озероРічка ЛебідьОзеро ТадулеТеулонПасЗарості ПортажТолстойTourondТрегернеТіндейлВассарВірденВітаWaasagomachВабоуденWanlessWasagamingВодяна куркаВаванесаБілоротийПляж ВінніпегВінніпегозЛісиста місцевістьВудморВудріджЗгодаПровінція(Обов'язково)МанітобаПоштовий індекс(Обов'язково)Immigration Related InformationСтатус в Канаді(Обов'язково)Citizen - Canadian-bornГромадянин - НатуралізованийPR - Permanent ResidentRC - Refugee ClaimantСтудент - дозвіл на навчанняДозвіл CUAET УкраїниДозвіл на роботуGaza Temporary Permit (MOME2023)UCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)UCI/IUC (Unique Client Identifier)Країна народження(Обов'язково)АфганістанАлбаніяОлдерніАлжирАмериканське СамоаАндорраАнголаАнгільяАнтигуа і БарбудаАргентинаВірменіяАвстраліяАвстріяАзербайджанБагамські островиБахрейнБангладешБарбадосБілорусьБельгіяБелізБенінБермудські островиБутанБолівіяБоснія і ГерцеговинаБотсванаБразиліяБританські Віргінські островиБрунейБолгаріяБуркіна ФасоМ'янма (колишня Бірма)БурундіКамерунКанадаКанарські островиКабо ВердеКайманові островиЦентральноафриканська РеспублікаЧадЧиліКитай (КНР)КолумбіяКоморські островиДемократична Республіка КонгоКонго (Республіка Конго)Коста-РікаХорватіяКубаКіпрЧехія (Чехія)ДаніяДжібутіДомініканська республікаЕквадорЄгипетСальвадорАнгліяЕкваторіальна ГвінеяЕритреяЕстоніяЕфіопіяНімеччинаФіджіФінляндіяО. ПолінезіяФранціяФранцузька ГвіанаГабонГамбіяГрузіяГанаГреціяГренландіяГренадаГвадалупаГуамГватемалаГвінеяГвінея-БісауГайанаГаїтіГондурасГонконгУгорщинаІсландіяІндіяІндонезіяІранІракІрландіяІзраїльІталіяКот д'Івуар (Берег Слонової Кістки)ЯмайкаЯпоніяЙорданіяКазахстанКеніяОстрови КергеленКиргизстанКірібатіКорея, ПнКорея, ПдКосовоКувейтЛаосЛатвіяЛіванЛесотоЛіберіяЛівіяЛіхтенштейнЛитваЛюксембургПівнічна МакедоніяМадагаскарМалавіМалайзіяМальдівиМаліМальтаМаршаллові островиМавританіяМаврикійМексикаМолдоваМонакоМонголіяМонсерратМароккоМозамбікНамібіяНауруНепалНідерландиНова КаледоніяНова ЗеландіяНікарагуаНігерНігеріяПівнічна ІрландіяНорвегіяПакистанПалестинаПанамаПапуа-Нова ГвінеяПарагвайПеруФіліппіниОстрови ПіткернПольщаПортугаліяПуерто РікоКатарВозз'єднанняРумуніяРосіяРуандаСамоаСан-МариноСан-Томе і ПринсіпіСаудівська АравіяШотландіяСенегалСербіяСейшельські островиСьєрра-ЛеонеСінгапурСоломонові островиСомаліПівденна АфрикаІспаніяШрі ЛанкаСвятої ЄлениСент-Кітс і НевісСент-ЛюсіяСен-П'єр і МікелонСент-Вінсент і ГренадиниБез громадянстваСуданСурінамЕсватіні (колишній Свазіленд)ШвеціяШвейцаріяСиріяТаджикистанТанзаніяТаїландТибетЙтиТонгаТринідад і ТобагоТунісТуреччинаТуркменістанТеркс і КайкосТувалуВіргінські острови СШАСполучені Штати АмерикиУгандаУкраїнаОб'єднані Арабські ЕміратиУругвайУзбекистанВануатуСвятий Престол (Ватикан)ВенесуелаВ'єтнамУельсЗахідна СахараЄменЮгославіяЗамбіяЗімбабвеОманСудан, ПдОб'єднане КоролівствоСловеніяСловаччина (Словацька Республіка)Тайвань (ROC)КамбоджаДомінікаСхідний Тимор (Тимор-Лешті)МікронезіяЧорногоріяПалауDate began living in Manitoba(Обов'язково) How Did You Hear About UsNot ReferredCommunity centre / libraryEmployer / co-workerEthnic or religious organizationFamily / friendsCanadian government agencyGovernment publication / brochure / websiteImmigration consultant / lawyerInternal to my organizationNon-governmental newspaper / media / publication / brochure / Web siteIn-Canada orientation sessionOverseas orientation session (e.g. CIIP)Other settlement service providerSchoolRecruitment via Destination Canada and Canadian embassiesRecruitment via website and social mediaWalk-inІмміграційний документThis can be a Confirmation of Permanent Residence, a Work Permit, a Refugee Claimant document, a Permanent Resident Card, etc.If uploading a Permanent Resident Card or other two-sided document, please ensure both sides are attached. Перетягніть файли сюди або Виберіть файли Типи файлів, що приймаються: pdf, docx, doc, jpg, gif, tiff, Макс. розмір файлу: 10 MB, Макс. файлів: 1. ServicesWhich type of services are you interested in:(Обов'язково)Family ProgramEmployment ProgramPDEP ProgramHIPPYWould you like to provide any additional informationDetails of Family MembersWould you like to register your family members so that they can also receive services with us? Так Немає How many members would you like to add?(Обов'язково)123456Member 1Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Citizen - Canadian-bornГромадянин - НатуралізованийPR - Permanent ResidentRC - Refugee ClaimantСтудент - дозвіл на навчанняДозвіл CUAET УкраїниДозвіл на роботуGaza Temporary Permit (MOME2023)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)неодруженийMarried/common law with spouse/partner in MB householdMarried/common law with spouse/partner outside MB householdRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)Member 2Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Citizen - Canadian-bornГромадянин - НатуралізованийPR - Permanent ResidentRC - Refugee ClaimantСтудент - дозвіл на навчанняДозвіл CUAET УкраїниДозвіл на роботуGaza Temporary Permit (MOME2023)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)ОдруженийЗагальне правонеодруженийRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)Member 3Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Citizen - Canadian-bornГромадянин - НатуралізованийPR - Permanent ResidentRC - Refugee ClaimantСтудент - дозвіл на навчанняДозвіл CUAET УкраїниДозвіл на роботуGaza Temporary Permit (MOME2023)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)неодруженийMarried/common law with spouse/partner in MB householdMarried/common law with spouse/partner outside MB householdRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)Member 4Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Citizen - Canadian-bornГромадянин - НатуралізованийPR - Permanent ResidentRC - Refugee ClaimantСтудент - дозвіл на навчанняДозвіл CUAET УкраїниДозвіл на роботуGaza Temporary Permit (MOME2023)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)неодруженийMarried/common law with spouse/partner in MB householdMarried/common law with spouse/partner outside MB householdRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)Member 5Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Citizen - Canadian-bornГромадянин - НатуралізованийPR - Permanent ResidentRC - Refugee ClaimantСтудент - дозвіл на навчанняДозвіл CUAET УкраїниДозвіл на роботуGaza Temporary Permit (MOME2023)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)неодруженийMarried/common law with spouse/partner in MB householdMarried/common law with spouse/partner outside MB householdRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)Member 6Ім'я(Обов'язково)Прізвище(Обов'язково)Дата народження(Обов'язково) Статус в Канаді(Обов'язково)Citizen - Canadian-bornГромадянин - НатуралізованийPR - Permanent ResidentRC - Refugee ClaimantСтудент - дозвіл на навчанняДозвіл CUAET УкраїниДозвіл на роботуGaza Temporary Permit (MOME2023)Стать(Обов'язково)ЖінкаЧоловікНевідомийНебінарнийMarital Status(Обов'язково)неодруженийMarried/common law with spouse/partner in MB householdMarried/common law with spouse/partner outside MB householdRelationship(Обов'язково)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Unique Client Identifier)(Обов'язково)Consents and Confidentiality StatementMail Consent I consent to be added to the mailing list for information on events and workshops. Future Research I agree to be contacted by Immigration, Refugees and Citizenship Canada (IRCC) in the future? Future Research(Обов'язково) I give permission for Mosaic Newcomer Family Resource Network to take a photo/video that may be used in a newsletter or other media postings. Future Research I agree that Mosaic Newcomer Family Resource Network may share information they hold about me with other organizations providing services and assistance to me. I consent to your organization collecting, storing, and using my personal information for the purposes of providing services and communications related to events, workshops, and other relevant activities. I understand that appropriate security measures will be in place to protect my data from unauthorized access or misuse. I consent to the sharing of my personal information with trusted third-party partners of your organization solely for the purpose of delivering services and communications as described. I am aware that I have the right to withdraw my consent at any time, which may impact the services provided to me.Please either enter your initials here OR Sign in next boxПідпис(Обов'язково)CaptchaЦе поле приховане під час перегляду формиPrograms (Admin Only)Це поле приховане під час перегляду формиДата відвідування (лише адміністратор) Це поле приховане під час перегляду формиOfficial Language (Admin Only)Це поле приховане під час перегляду формиCurrent Emp Status (Admin Only)Це поле приховане під час перегляду формиDOC_1 TYPE
