Exchange of Information Agreement form Resilia Exchange of Information Agreement Це поле приховане під час перегляду формиGUIDЦе поле приховане під час перегляду формиreqCodeЦе поле приховане під час перегляду формиuserEmail Це поле приховане під час перегляду формиSubmission Date (Admin Only) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР I hereby authorize (therapist's name):(Обов'язково)and (other individual or agency):(Обов'язково)to exchange written and verbal information concerning (client’s name and birth date, please print):(Обов'язково)Note: I direct my therapist not to discuss the following matters with the above-named individuals or agencies:(Обов'язково) * I understand that this authorization expires in 90 days after the date following my signature or upon ending therapy. Date Signed(Обов'язково) ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Full Name(Обов'язково)Підпис(Обов'язково)
